一 专家访谈

免疫治疗极大地改变了晚期结直肠癌的治疗现状和格局，KEYNOTE-028研究发现只有MSI-H晚期结直肠癌患者在使用Pembrolizumab治疗后获得了部分缓解。KEYNOTE-016研究（NCT01876511）队列A为MSH-H型mCRC患者，队列B为MSS型mCRC患者，队列C为MSI-H非CRC患者，该研究发现Pembrolizumab三线或以上方案治疗 dMMR 结直肠和非结直肠癌患者均表现出良好的抗肿瘤活性，其中晚期dMMR结直肠癌患者的客观缓解率（ORR）为40%，而pMMR组患者ORR为0。随后发表的KEYNOTE-164研究应用Pembrolizumab治疗既往接受过2线及以上（队列A）和接受过1线及以上（队列B）治疗的晚期MSI-H结直肠癌患者，经过中位5年随访后，队列A和队列B的ORR分别为32.8%和34.9%，中位OS时间分别为31.4个月和47个月，中位缓解持续时间（DOR）均未达到，3年持续缓解率高达93%。Checkmat-142研究队列1采用nivolumab单药，队列2采用nivolumab联合ipilimumab治疗既往经治的mCRC，研究发现队列1的ORR为39%，而队列2的ORR高达65%，中位DOR均未达到，中位PFS时间分别为13.8个月和NR。GERCOR NIPICOL研究也采用nivolumab联合ipilimumab治疗57例经治mCRC患者，结果发现ORR率高达59.6%，中位PFS及中位OS均未达到。GARNET研究队列F采用Dostarlimab治疗69例难治性dMMR或POLE突变mCRC，结果显示ORR为36.2%。

Checkmat-142队列3探讨nivolumab联合ipilimumab一线治疗45例mCRC患者，nivolumab用法为 3mg/kg，每2周；ipilimumab用法为1mg/kg，每6周，直至疾病进展或治疗中断。中位随访29个月，结果显示ORR率为69%，13%患者达CR，71%达缓解患者获得了持续缓解，36个月DOR率达75%；无论 BRAF 或 KRAS 是否突变，均能观察到临床获益；20%患者出现Ⅲ-Ⅳ级不良反应。KEYNOTE-177研究为开放标签的探讨Pembrolizumab一线治疗MSI-H的mCRC的Ⅲ期国际多中心随机临床研究，共入组了307例mCRC患者，研究组接受Pembrolizumab治疗（200 mg，每3 周1次，最多35个周期），对照组为研究者选择的当前标准治疗，主要研究终点为PFS和OS，结果显示，Pembrolizumab组患者的中位PFS时间为16.5个月，化疗组为8.2个月；Pembrolizumab组和化疗组的3年PFS分别为42%和11%，3年OS分别为61%和50%。Pembrolizumab组患者的ORR为45.1%，化疗组为33.1%，Pembrolizumab组83.5%的患者至少维持缓解了2年，而化疗组仅33.6%的患者缓解持续时间≥2年。Pembrolizumab组和化疗组Ⅲ-Ⅳ级不良反应的发生率分别为22%和66%。进一步随访发现Pembrolizumab组的PFS2（定义为随机开始至二线治疗失败或任何原因导致的死亡时间）时间也明显长于化疗组（未达到 vs 23.5个月，HR= 0.63）。正在进行的针对MSI-H型mCRC的Ⅲ期一线研究包括COMMIT研究和CheckMate 8HW研究等。COMMIT研究评估了阿特珠单抗单药治疗对比 mFOLFOX6+贝伐珠单抗+阿特珠单抗一线治疗dMMR或MSI-H转移性结直肠癌的疗效和安全性；CheckMate 8HW研究比较nivolumab单药、nivolumab联合ipilimumab以及研究者选择的化疗，这3种方案一线治疗 dMMR 或 MSI-H 转移性结直肠癌的疗效和安全性。

总之，对于dMMR或MSI-H转移性结直肠癌，无论后线还是一线治疗，PD-1单抗或双免联合均具有充分的循证医学证据，而CheckMate 8HW研究及COMMIT研究将有可能进一步优化MSI-H转移性结直肠癌患者的一线治疗策略。然而dMMR或MSI-H转移性结直肠癌只占mCRC的约5%，而MSS型mCRC占近95%，MSS mCRC患者接受单药PD-1单抗治疗的ORR为0，如何将“冷肿瘤”变成对免疫治疗有效的“热肿瘤”是当前MSS型mCRC的热门研究方向。

2019年ASCO年会上报告的FOxTROT研究亚组分析显示，MSI-H/dMMR患者中，新辅助化疗治疗CRC的有效率仅为4.7%。2020年美国MSKCC一项采用FOLFOX新辅助化疗治疗直肠癌的临床试验中，29%的MSI-H/dMMR组患者肿瘤进展，而pMMR/MSS组无一例患者发生肿瘤进展。这些研究提示MSI-H/dMMR型LACRC患者从新辅助放化疗或新辅助化疗中获益较小。基于CheckMate 142研究和KEYNOTE-177研究的令人鼓舞的结果，开始了新辅助免疫治疗在局部进展期MSI-H/dMMR的结直肠癌中的探索。

2020年ASCO报道了荷兰NICHE研究的最终疗效结果，纳入了40例Ⅰ-Ⅲ期结肠癌患者（dMMR型20例，pMMR型19例，1例同时具有dMMR和pMMR）。3例接受了NIVO单药治疗，37例接受了NIVO+IPI的双免疫新辅助治疗，所有患者均在6周内行手术治疗。研究结果显示所有20例dMMR患者均获得缓解，95%达到MPR，60%达到pCR，15例pMMR患者也有4例出现了病理缓解。NICHE研究显示双免方案可作为dMMR型LACRC的有效新辅助治疗手段。2020年来自日本的VOLTAGE-A Ⅱ期研究探索了新辅助放化疗后联合纳武利尤单抗免疫治疗的疗效，结果显示，MSS患者中38%达到MPR，30%的患者达到pCR，MSI-H患者中60%达到pCR。2022年，邓艳红教授团队的PICC研究发现，34例dMMR/MSI-H的局部进展结直肠癌患者，特瑞普利单抗联合塞来昔布组患者的pCR高达88%，特瑞普利单抗单药治疗组pCR率为65%。NRG-GI002 研究显示帕博利珠单抗联合nCRT未能提高新辅助直肠癌（NAR）评分，pCR及cCR率未达到预期。MSKCC针对dMMR的Ⅱ期或Ⅲ期直肠腺癌患者，给予PD-1抑制剂dostarlimab单药治疗（每3周1次，共6个月），计划招募30名患者。治疗后予以标准的放化疗和手术。完成dostarlimab治疗后临床完全缓解（CR）的患者，无需进行放化疗和手术。2022 ASCO会议期间公布了初步结果，目前共有12名患者完成了dostarlimab治疗，并接受了至少6个月的随访。所有12名患者都达到临床CR（100%）。没有患者接受过放化疗或手术，在随访期间（6～25个月）没有报告进展或复发的病例，未报告≥3级不良事件。

综上所述，dMMR/MSI-H LACRC患者，对传统（放）化疗敏感性差，抗PD-1单抗为基础的单药或联合新辅助治疗可以获得较好的病理应答，可以考虑作为一种合理的选择，但pCR率的提高能否最终转化为最终生存获益，仍然需要更长时间的随访和更大规模前瞻性临床研究进一步证实。

并非所有患者都能从免疫治疗中获益，故筛选免疫治疗的疗效预测生物标志物尤为重要。近年研究较多的包括 MSI-H状态、PD-L1表达、TMB-H、POLE 或 POLD1 基因突变，CD8+淋巴细胞与效应T调节细胞（eTreg）比值等。dMMR和MSI-H是公认的免疫检查点抑制剂疗效预测标志物，也是第一个泛瘤种的免疫治疗疗效标志物，迄今为止，仍然是预测结直肠癌免疫治疗疗效的最重要的分子标志物。

与多数实体肿瘤不同的是，PD-L1表达水平并不能有效筛选结直肠癌免疫治疗获益人群，KEYNOTE-028和KEYNOTE-016研究均显示研究提示，免疫单药对MSS或pMMR表型患者的治疗效果与PD-L1表达状态无关。PD-L1的表达水平不能预测结直肠癌免疫治疗效果；无论是近期肿瘤退缩还是远期结局。TMB在多个实体瘤中被证实是免疫检查点抑制剂疗效预测指标，且独立于MSI状态和PD-L1表达。TMB越高，肿瘤免疫原性越强，对免疫检查点抑制剂的免疫应答更容易，TMB与MSI、POLE或POLD1基因突变等有密切关系。POLE和POLD1基因突变可作为泛癌种免疫治疗疗效预测的独立生物标志物，也是预后不良的标记物。POLE和POLD1在47721例不同肿瘤类型患者中的的突变频率分别为2.79%和1.37%，在结直肠癌中突变率约为7.37%，针对实体瘤患者进行的多因素分析证实，POLE和（或）POLD1突变可作为预测免疫治疗获益的独立指标，需要注意的是，26%的患者合并MSI-H，去除这部分患者后仍有显著生存获益。VOLTAGE研究生物标志物分析发现，CD8+淋巴细胞与CD45RA-FoxP3＋的效应T调节细胞（eTreg）比值（CD8+/eTreg）≥2的患者pCR率可高达83%。

总之，dMMR或MSI-H是预测结直肠癌免疫治疗疗效的最重要的分子标志物，但 dMMR或MSI-H仍存在一定异质性，并非所有MSI-H患者均能从免疫治疗中获益。此外，目前所有的疗效预测标志物中，均存在检测方法、结果判断和技术平台的不一致性，加之肿瘤的异质性，或可部分解释免疫治疗疗效预测的不理想。

结直肠癌对免疫和治疗的耐药主要有为原发耐药和继发耐药。原发性耐药是MSI-H mCRC免疫治疗疗效主要的影响因素。KEYNOTE-177研究显示，29%的MSI-H mCRC患者接受帕博利珠单抗后出现原发性耐药。该研究仅要求患者满足MSI-H或dMMR，因此可能纳入部分MSI和MMR状态不一致的患者，表现为原发性耐药。所以分子检测的准确性以及MSI和MMR状态的不一致性可能与原发性耐药有关。针对上述影响因素，治疗前准确的分子检测对最大程度地提高治疗反应具有重要意义。对两者检测不一致的患者，建议复核或重新检测，总之，对两者检测不一致的患者，需要谨慎使用PD-1单抗单药治疗。另外原发性耐药机制包括影响免疫的基因改变，肿瘤代谢和免疫应答，T细胞受体谱和免疫应答，髓样抑制细胞，新抗原，免疫原形和突变负荷等。

继发耐药分子机制包括MHCⅠ类分子、WNT通路、JAK、TGF-B和B2微球蛋白突变，T细胞功能的表观遗传调控。MHCⅠ类分子在识别和表达外来抗原以及癌细胞产生的新抗原方面起着至关重要的作用，在对MSI-H/dMMR结直肠癌患者的多项研究发现，对免疫治疗产生耐药的患者大都出现β2微球蛋白的缺失，导致MHCⅠ类功能受损，无法进行抗原提呈，从而出现免疫药物抵抗，出现耐药。WNT/β-catenin信号可能在TME的免疫调节中也有重要作用，活化的Wnt/β-catenin信号降低CD8+T细胞向肿瘤微环境浸润，导致抗PD-1和抗CTLA-4耐药性产生，同时增加的Wnt信号通过抑制干扰素-γ水平，效应免疫细胞出现负调节信号。因此WNT信号通路可能会损害免疫识别，导致免疫逃避。Janus激酶（JAK）是非受体酪氨酸激酶家族的成员，可促进肿瘤细胞中生长，并通过多种机制调节免疫反应。Norwegian和British关于MSI-H/dMMR大肠癌患者的突变谱研究表明JAK1纯合缺失可能与抗PD-1治疗的耐药性有关。JAK信号转导下游因子（STAT1/2）是IFN-γ信号转导的重要介质，因此导致STAT蛋白功能丧失的突变也可能导致癌细胞IFN-γ信号受损，引起T细胞介导的抗肿瘤药物的耐药。

对于如何克服原发免疫耐药，临床上有多种尝试，例如双免疫治疗、免疫治疗联合靶向治疗，免疫治疗联合局部治疗如放射治疗、射频微波治疗等。CheckMate-142研究显示，PD-1抗体联合CTLA-4抗体后线治疗ORR显著高于PD-1单抗单药治疗（51% vs 31%）；而一线治疗双免疫治疗ORR高达69%，完全缓解率达13%，也显著高于其他PD-1抗体单药治疗，因此，推测双免疫治疗可能对部分原发性耐药的患者有效。化疗联合免疫治疗是另一个临床常见的尝试，对部分肿瘤负荷非常大的患者，免疫治疗单药起效之前存在肿瘤进展的风险。因此，联合化疗有可能帮助或者降低早期肿瘤进展的风险。但目前并没有任何一项大型临床研究证实化疗联合PD-1抗体较单药免疫治疗能显著提高疗效。因此，联合治疗不应该广泛应用于所有的MSI-H患者。

如何克服继发性耐药是提高MSI-H mCRC疗效的另一个关键问题。常用的策略包括更换化疗方案、联合其他免疫疗法、联合抗血管生成以及局部治疗（手术、放疗、介入）等。其中，局部治疗的及时应用有可能有效消除局灶性耐药病灶，为患者获得无瘤状态提供机会。因此，进行免疫治疗时，应该密切监测疗效，当病灶未能继续缩小时、或者出现局限性的进展时，应该评估是否有局部治疗的可能。及早的局部治疗能有效地消除继发耐药病灶。

总之，免疫治疗是转移性MSI-H/dMMR CRC患者的一种高度有效的治疗选择。然而，原发性/继发性耐药是阻碍免疫治疗疗效进一步提高的最重要因素，深刻了解耐药发生的分子机制，个体化筛选出能够获益的人群是目前免疫治疗急需解决的问题。

曲氟尿苷替匹嘧啶片（TAS-102），是由三氟胸苷（FTD）与盐酸替匹嘧啶（TPI）以1:0.5的摩尔比组成的一种口服复方制剂。主要抗肿瘤机制包括（1）FTD抑制胸苷酸合成酶（TS）活性，进而阻断由尿嘧啶合成胸腺嘧啶途径，影响肿瘤细胞DNA合成，导致肿瘤细胞凋亡；（2）在DNA复制过程中以三磷酸盐形式取代胸腺嘧啶，掺入DNA双链，导致DNA功能障碍，发挥抗肿瘤作用；（3）TPI抑制胸苷磷酸化酶（TP）降解FTD，维持FTD血药浓度，增强FTD抗肿瘤活性。基于国际RECOURSE研究及亚太TERRA研究，TAS-102已成为mCRC后线治疗的国内外各大指南推荐之一。

在移植瘤模型中发现TAS-102联合贝伐珠单抗可导致肿瘤细胞内FTD磷酸化水平明显升高，具有更强的抑制肿瘤细胞增殖作用，因此，TAS-102联合贝伐珠单抗可能较TAS-102单药具有更好的疗效。2017年C-TASK FORCE试验将TAS-102联合贝伐珠单抗治疗不可切除的对氟尿嘧啶、伊立替康、奥沙利铂、抗VEGF及抗EGFR治疗难治或者不耐受的转移性结直肠腺癌的患者，mPFS时间达5.6个月，mOS达11.4个月，疾病控制率达72%。2020年DANISH研究证实TAS-102与贝伐珠单抗用于晚期转移性结直肠癌二线及以上治疗，联合组的PFS时间为4.6个月，明显长于TAS-102单药组的2.6个月，联合组OS时间也显著延长（9.4个月 vs 6.7个月，HR=0.55），两组SAE发生率相似（联合组41% vs 单药组45%）。这两项研究也成为了TAS-102联合贝伐珠单抗方案获得NCCN指南及CSCO结直肠癌诊疗指南mCRC三线治疗推荐的重要循证医学证据。

对于一线不适合强烈治的疗mCRC患者，NCCN指南推荐卡培他滨/5-FU+贝伐珠单抗的联合治疗，一些研究探讨了TAS-102联合贝伐珠单抗在一线不适合强烈治疗的mCRC的疗效及安全性。其中TASCO1研究是一项旨在随机比较TAS-102+贝伐珠单抗和卡培他滨+贝伐珠单抗在一线治疗不可耐受强烈治疗的不可切除mCRC的Ⅱ期研究。研究结果显示：TAS-102组患者mPFS时间延长1.41个月（9.23个月 vs 7.82个月），OS时间延长4.64个月（22.31个月 vs 17.67个月）。TAS-102+贝伐珠单抗治疗具有良好的耐受性，最常发生的3/4级不良事件是中性粒细胞减少症。KSCC1602多中心Ⅱ期临床研究探讨TAS-102与贝伐珠单抗联合一线治疗70岁及以上人群的疗效，患者中位年龄为76岁，中位PFS时间为9.4个月，中位OS时间为22.4个月，ORR为40.5%，疾病控制率为86.5%。

因此对于拒绝静脉化疗或不能耐受强烈治疗、不能耐受卡培他滨手足综合征的肿瘤负荷较小的晚期肠癌患者姑息一线治疗，TAS-102+贝伐珠单抗方案成为指南推荐的方案之一。

二 病例分享

01 基本情况

03 治疗方案

04 病例点评