彭涛  教授

肝癌是全球第六大最常见的癌症，每年大约有90.5万例新发病例。我国是肝癌高发大国，据统计，我国原发性肝癌的发病和死亡例数分别占全球的54.6%和53.9%。同时，肝癌具有很强的隐蔽性，早期肝癌极难发现。90%以上的患者发现时已是晚期，失去了手术治疗机会，致使我国肝癌5年生存率仅为12%。

随着我国医疗技术和医疗理念的进步，我国肝癌防治工作取得了不错的成绩。我们从近几年原发性肝癌的诊疗情况来看：

一是，大量科普宣传工作，让大家科学地认识了乙肝，乙肝并不是通过消化道、呼吸道传播的，这破除了乙肝歧视，使乙肝患者不再抗拒定期复查，实现了早诊、早筛；另一方面，酒精肝、丙肝等慢性肝炎患者在35岁或40岁以后定期筛查，可以在肝癌早期得到诊断。国家卫健委大力倡导的早诊、早筛这套防御系统，可以有效的起到作用，使患者早发现、早治疗，从而提升患者诊疗。

二是，目前我国乙肝控制得非常好。乙肝疫苗得到广泛普及，乙肝所导致的肝癌的发病率逐渐降低，现有统计分析显示，乙肝导致的肝癌占比越来越少，现在更多的是存量乙肝患者发病。

三是，临床系统性治疗的进展，提高了药物的普及性和可及性，大大改善了我国肝癌患者的生存获益。系统性药物的临床规范应用也引起了肝癌领域的共同关注。

另外，国家癌症中心肝癌质控专家委员会提出了肝癌诊疗质控指标，包括针对早诊早治、临床规范管理等都提出了进一步的目标，这也对临床医生与肝癌防治人员提出了新的工作要求。

腹腔镜肝癌切除手术适应证扩大。《指南》指出，对于较大肿瘤或者处于特殊部位肿瘤，尤其是合并肝硬化时，腹腔镜肝癌切除适应证应掌握严格一些，推荐由具有丰富经验的医院及技术团队来实施。此外，也强调在超声引导下结合ICG荧光染色，使肿瘤边界更清楚，切除范围更彻底。对于合并胆管肉眼癌栓病例，要大部肝脏切除联合胆管切除以创造根治切除的机会。

第二部分即以手术为主的综合治疗策略的突破与探索。肝癌转化治疗概念在近几年得到普及，其力图将不可切除肝癌转化为可切除肝癌，如降低肿瘤负荷，提高R0切除率，降低手术风险，或使得肿瘤降期后手术，让患者得到更好生存及获益。转化治疗是治疗中晚期肝癌获得根治性切除和长期生存的途径之一。

转化治疗方式包括系统治疗、局部治疗、靶点治疗等。系统抗肿瘤治疗的单独或联合应用是中晚期肝癌转化治疗的主要方式之一。如仑伐替尼联合局部治疗较单药治疗更具转化潜力。TACE可为初始不可切除肝癌患者创造手术机会且生存获益，临床应用普遍，HAIC治疗也能是患者获得转化或局部手术的机会。针对残余肝体积不足的抗肿瘤治疗，主要包括ALPPS和PVE治疗。前者转化率高，切除比例较高，而后者手术并发症相对少，在实践中要合理选择。

术前新辅助治疗，主要为局部和系统治疗联合，从而使肿瘤降期，减少术后复发，延长生存。钇-90微球用于单发肝癌肝移植和切除之前的新辅助治疗证明，其可提高病人总体生存，卡博替尼联合纳武利尤单抗亦可。对于肝炎病毒载量较高病人，围手术期的抗病毒治疗须非常重视。已有证据表明，积极抗丙肝治疗可降低术后肝衰发生率。

总体而言，对于潜在可切除肝癌，建议采用多模式高强度抗肿瘤治疗策略，促使肿瘤降期的同时兼顾治疗的安全性和生活质量，并保护肝功能。

第三部分是肝移植围手术期治疗的改进。主要是桥接治疗和降期治疗。桥接治疗让患者在等待肝移植过程中接受局部或系统治疗，使肿瘤负荷降低或肿瘤完全坏死，可提高肝移植效果，降低术后复发。而降期治疗成功肝癌病例，肝移植术后疗效也是优于非肝移植病例。对于肝移植术后复发的预防和治疗，如术后使用mTOR抑制剂，可提高生存。

外科治疗是肝癌患者获得长期生存的重要手段，外科治疗的进展和理念的更新推动《指南》的更新。新版《指南》从治疗方式的客观评价、转化治疗提高切除率、手术切除围手术期探索、肝移植围手术期改进等方面作出了更新及解释。

介入治疗的原理是采用局部靶向药物灌注、肿瘤血管栓塞及消融等方式，集中杀灭肿瘤细胞，最大限度地降低肿瘤负荷。介入治疗疗效已经得到充分的验证，其操作也简单易行、安全可靠，对于年老体弱的患者也适用，因此近年来介入治疗已经得到广泛的认可和应用。

从20世纪80年代起，肝癌介入治疗在影像技术的发展下，得到快速提升。时至今日，国内外各大指南已将介入治疗列为中晚期肝癌的推荐治疗方式，从临床Ⅰb期到Ⅲb期，我们都能找到介入治疗经血管介入治疗的地位。这说明在整个肝癌综合治疗体系中，介入治疗发挥着重要作用。介入治疗覆盖了原发性肝癌术前到术后治疗：术前的经血管介入治疗包括诊断和治疗的介入，例如外科切除前的转化治疗；术后介入治疗对于有高危复发因素的肝癌患者切除术后降低复发风险，有着明确的循证医学证据。

单用介入治疗，无论是对中晚期肝癌患者、可手术患者、潜在可切除患者术前辅助治疗都发挥着重要作用。但值得注意的是，介入治疗单用效果有限。因此，介入治疗作为局部手段，联合系统性药物治疗，可以使更多患者获益。另外，根据患者肿瘤病灶的特点，选择采用HIC或TACE，甚至联合应用或序贯应用。

今年我国颁布的《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》和国家癌症中心肝癌质量控制专家委员会提出的质控标准，强调了精细TACE的作用。对于开展肝癌介入治疗的医院，如落实精细TACE，需要临床医生认真关注和落实。

目前我国介入治疗的总体规范性还亟待提高，例如术式的选择，适应证、并发症处理，围手术期管理，以及如何利用综合治疗的方式进行排兵布阵等。希望未来我们通过更多的学术交流和病例分享，打破技术中心化、水平差异化的壁垒，进一步提高我国介入治疗的整体水平。

新的小分子靶向药物发展迅速，其中应用最广泛、最成熟的是仑伐替尼，应用的患者数量及临床经验更多。仑伐替尼具有抑制血管生成和肿瘤细胞增殖双重抗瘤机制，被众多权威指南一致推荐用于晚期HCC的一线治疗。

单药使用：在REFLECT研究中，仑伐替尼对比索拉非尼治疗晚期肝癌，主要观察终点为非劣的OS。结果提示，两组的中位OS时间分别为13.6个月和12.3个月，中位PFS时间分别为7.4个月和3.7个月，ORR分别为21.4%和9.2%。该研究结果使仑伐替尼成为晚期肝癌治疗的另一个基石药物。

联合免疫：在KEYNOTE-524研究中，仑伐替尼联合帕博利珠单抗方案被用于治疗晚期HCC。在可评估的100例患者中，OS时间为22.0个月，PFS时间为9.3个月，ORR为36%，疾病控制率为88%，DOR为12.6个月。LEAP-002研究是一项正在进行的III期研究，将评估仑伐替尼+帕博利珠单抗对比仑伐替尼+安慰剂作为晚期HCC患者一线治疗的安全性和疗效。由于仑伐替尼联合免疫检查点抑制剂具有较高的ORR，很多研究采用该方案用于局晚期肝癌的转化治疗，国内学者报道转化切除率可达42.4%。

联合血管介入治疗：在国内的一项回顾性研究中，共纳入120例不可切除HCC患者，其中60例接受TACE联合仑伐替尼治疗，另60例仅接受TACE治疗。两组的ORR分别为68.3%和31.7%，完全缓解率分别为10%和5%；1年PFS率分别为78.4%和6.7%；2年OS率分别为79.8%和49.2%。

用于HCC术后辅助治疗：在2022年ASCO会议中，中国学者周俭教授汇报了一项单臂、前瞻性临床研究结果，对于CNLC IIb/IIIa期患者，经R0切除术后4～6周内予以仑伐替尼辅助治疗。共42例患者纳入分析，1年RFS率为50.5%，mRFS为16.5个月。

总之，在越来越多的临床研究中，仑伐替尼正与其他各种治疗方法组成联合方案，被尝试用于不同期别的HCC患者，探索其疗效和安全性。