为了响应《“健康中国2030”规划纲要》，实现我国全民消化肿瘤早诊早治，《肿瘤界》设立“齐力荟聚-消化肿瘤频道”，聚焦消化肿瘤患者的诊断治疗。旨在报道国内前瞻性、创新性和高学术水平的关于消化道肿瘤防治的临床应用和基础研究，把握学术发展动向，促进学术交流，整体提高国内消化肿瘤防治的临床与研究水平，结合国内研究特色，以及国内临床规范制度，推动消化肿瘤防治的进步，普及推广临床规范化诊疗。
专家访谈
专家简介
1. 近年来随着专家学者在结直肠癌领域的不断探索与实践，无论是外科的技术层面，还是手术理念，我国都达到世界领先水平。请您谈谈近年来我国在结直肠癌外科治疗领域都取得了哪些进展？
一、能量、显像、器械平台
能量平台的发展是微创外科发展的先决条件；近几十年，超声刀、Ligasure等具有切割、止血功能的一体化能量平台出现，大大提升术中切割、凝血效率，缩短手术时间，增加安全保障。显像平台的不断进化，从开腹手术的“低头看”，到腹腔镜手术平台、4K超高清显示器平台的“抬头看”，再到如今三维高清视觉机器人手术平台，能够协助医生判断肌肉组织、神经组织、肿瘤边界，更好地保护了组织和器官的功能，新器械和新平台也正在使手术走向“可视化”“解剖化”。器械平台随着工业及科技的发展，实现了全腔镜下的电动吻合；腹腔镜器械、缝钉及钉舱结构、电动吻合缝合器等的迭代更新，不断增加手术的安全性、确切性、高效性，提高了患者的生存质量。这些平台的发展为外科学理念的发展奠定基础，为外科术式创新提供空间和可能，不断改变着外科医师的思维模式。
二、微创与功能外科
肿瘤外科建立在现代外科的基础上，在其不断发展过程中，经历了以减轻症状、局部切除为目的的“减状手术”，广泛切除原发灶连同其周围的转移淋巴结的“根治性手术”，还有希望通过扩大器官的切除范围以及淋巴的清扫范围为患者带来治愈机会的“扩大根治术”。而近年来，随着人们对肿瘤生物学特征的了解不断加深，肿瘤外科的治疗也开始注重患者的生存质量、器官功能的保护，以及患者的精神心理状态，肿瘤外科进入了“功能外科”时代。
肿瘤的功能外科是指在手术根治肿瘤的基础上，最大限度地减少组织损伤和保留器官及其功能。它体现了肿瘤治疗中的两大原则，即“肿瘤功能外科原则”和“手术损伤效益比原则”。随着循证医学证据的积累，基于微创和功能外科的经自然腔道内镜手术（NOTES）、经自然腔道取标本手术（NOSES）、完整结肠系膜切除术（CME）、经肛门直肠全系膜切除术（taTME）等术式相继登上舞台，不仅加速了患者康复进程，改善了患者的生活质量，也极大地推动了结直肠肿瘤微创外科的进步革新。
2. 疫情当前，对于居家治疗的结直肠癌患者您有哪些好的建议？
疫情当前，每个个体的行动方向和原则都需要依从“抗疫”这一大前提。因此，对于有长期治疗需求的、需要规律就诊随访的结直肠癌患者群体而言，如何平稳渡过这一特殊时期。
首先要明确一点：在疫情特殊时期并非所有患者都需要到医院就诊。当前医疗资源有限，就诊流程时间较长，为优化医疗资源分配，部分结直肠癌患者可在医生的远程指导下，接受居家治疗。其次，结合病情和结直肠癌的疾病特点，以下三类患者在医生充分评估的基础之上可以接受居家治疗。
1. 择期手术患者。结直肠癌本身是一种慢性病，疾病的发生和发展相对缓慢。肠道中的腺瘤发生癌变，大概需要10年的时间。因此，结直肠腺瘤、结直肠癌的切除术通常是择期手术，短时间内不会复发或转移。虽然某些生物学特性较差的结直肠癌仍然面临疾病的快速进展，但是这部分群体即便及时接受了手术及相应的规范治疗，预后仍然非常差。因此，对于处在等待手术机会的结直肠癌患者群体而言，手术时间和手术时机对其预后而言并非是决定性因素。但是，在等待手术的阶段，我们也可以按照患者个体化的情况，给予口服卡培他滨等术前新辅助治疗，对控制肿瘤发展、缩小肿瘤体积等可发挥一定的积极作用。
2. 术后患者。结直肠癌术后通常采用化疗方案。对于无法到医院就诊的患者而言，可改用口服化疗药，同时密切监测身体各项指标，从而实现术后居家治疗的连续性和有效性。
3. 晚期患者。对于居家的患者而言，可在医生远程指导下，遵循医嘱继续药物治疗。
3. 结直肠癌在中国发病率排名高居前5位，但是很多人不知道的是，结直肠癌也是可以预防的癌症之一。请您简单介绍一下结直肠癌的预防措施。
随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的改变，尤其是膳食结构的改变，我国结直肠癌的发病率日渐增高。近年来，我国结直肠癌5年生存率可达57%左右，但仍低于日韩欧美等国家。多数结直肠癌患者确诊时已是中晚期，治疗效果不佳，故结直肠癌的早期发现和尽早预防至关重要。
一方面针对存在高危因素的人群，如年龄45岁以上人群、家族有直系亲属患有结肠癌的人群、结直肠癌术后人群，需要定期到医院做相应的检查，如胃肠镜检查、粪便隐血试验、粪便基因检测等，提早预防，以便于癌前病变的干预和“早发现、早诊断、早治疗”。另外，有家族史的人群应将筛查年龄提前10岁。患结肠息肉的人群也需要定期到医院做结肠镜检查，如果有腺瘤性息肉，需要尽早在结肠镜下将息肉切除，这样也可以降低结直肠癌的发病风险。
另一方面是生活习惯、膳食结构，与结直肠癌的发病有密切联系。高盐、高脂、高蛋白、高热量的饮食会增加肠道的负担，也会增加结直肠癌的发病风险。保持健康良好的饮食习惯，多吃膳食纤维类食物和蔬菜水果，同时加强锻炼，有助于保持肠道健康。
4. 2022年曲氟尿苷替匹嘧啶片（TAS-102）+贝伐珠单抗被CACA-RC指南推荐作为晚期不可切除直肠癌一线治疗方案，请您谈谈该治疗方案将为国内患者带来怎样的获益？
曲氟尿苷替匹嘧啶片在中国的获批是基于两项关键性III期研究，即国际多中心RECOURSE研究和亚太TERRA研究的结果。RECOURSE研究中，曲氟尿苷替匹嘧啶片较安慰剂显著延长中位OS时间（7.1个月对比5.3个月）和中位PFS时间（2.0个月对比1.7个月），死亡风险和疾病进展风险分别降低32%和52%。TERRA研究中，曲氟尿苷替匹嘧啶片组的中位OS时间（7.8个月对比7.1个月）和PFS时间（2.0个月对比1.8个月）亦得到显著改善，死亡风险和疾病进展风险分别降低21%和57%。
鉴于其良好的安全性和耐受性，曲氟尿苷替匹嘧啶片与其他药物联合用于结直肠癌也在研究中进行了探索并取得了不错的结果。C-TASK-FORCE研究和DANISH研究均显示，对于PS为0～1分的mCRC患者，曲氟尿苷替匹嘧啶片+贝伐珠单抗三线治疗实现了超过4.5个月的mPFS时间，超越了既往单药三线治疗的总体水平，且未显著增加AEs。曲氟尿苷替匹嘧啶片+贝伐珠单抗4周方案治疗mCRC显示了良好的抗肿瘤活性。BiTS研究确证了双周方案可在不影响疗效的前提下，明显降低中性粒细胞减少症发生率。KSCC 1602研究也成功探索了曲氟尿苷替匹嘧啶片+贝伐珠单抗用于mCRC一线治疗的疗效和安全性。
在2021年ASCO-GI大会中报告了TASCO1研究进展，TASCO1是一项针对既往未接受过治疗、无法耐受以奥沙利铂或伊立替康为基础的标准化疗方案的、且无法切除的mCRC患者的II期研究。研究证实曲氟尿苷替匹嘧啶片+贝伐珠单抗较卡培他滨+贝伐珠单抗显著延长mPFS时间（9.23个月对比7.82个月）和OS时间（22.31个月对比17.67个月）。曲氟尿苷替匹嘧啶片+贝伐珠单抗这一治疗方案的安全性和耐受性优异，疗效可观，作为国内对于既往未接受过治疗且无法耐受标准化疗的、不可切除的mCRC患者及老年患者的一线治疗优选方案，带来持续的、更优的生存获益。
病例分享
1. 基本情况
基本信息：刘XX，女，25岁，158cm，48kg。
主诉：便血伴肛门坠胀6+月，加重2月 。
既往史、个人史：2021-6-18于外院行痔疮手术，术中发现直肠新生物，病检示直肠低分化腺癌（印戒细胞癌）。
家族史：无特殊。
生育史：已婚，育有1子1女。
专科检查
直肠指检：左侧卧位，肛门外形正常，肛周无外痔、包块、脓肿。进指顺利，进入约4cm，可扪及一3cm*3cm新生物，质硬，活动度较差，退指指套血染。
辅助检查
2021-6-29 盆腔增强MRI：上述征象，考虑肿瘤性病变可能性大，直肠癌可能，MR分期为T4N2，CRM（+），EMVI（+）。
血常规、生化及凝血功能、癌谱、心肺功能无异常。
诊断：直肠腺癌T4N2M0 Ⅲ期。
2 治疗经过
患者目前直肠腺癌诊断明确，临床分期T4N2M0 Ⅲ期，未见远处转移，但局部分期较晚，根据2021年CSCO结直肠癌诊疗指南推荐：先行新辅助治疗，限期手术治疗；结合患者为年轻女性，虽然已有生育史，但卵巢功能对年轻女性的作用不容忽视。为降低新辅助放疗对卵巢功能的影响，遂考虑于新辅助放疗前行卵巢悬吊术。
一期 新辅助放化疗治疗
化疗：2021-7-1、2021-7-27 予以伊立替康200mg+奥沙利铂100mg+卡培他滨1000mg bid化疗两次。
2021-8-20 行腹腔镜下卵巢悬吊术+双侧输卵管切除术。本次手术对传统卵巢悬吊术手术进行改良。主要突出两方面优势：一方面，游离部分乙状结肠及回盲部，使得卵巢悬吊位置更高，减少放疗影响；另一方面将卵巢包埋于腹膜外，更好保留卵巢血供和功能。
放疗：2021-9-1至2021-10-11局部放疗（DT:CTV 50Gy/25F，PTV 50Gy/25F），期间予以卡培他滨1000mg bid 口服 qd+伊立替康90mg 静滴 qw同步化疗（2021-9-10、2021-9-17、2021-9-24、2021-10-9 予以第1至4次伊立替康同步化疗）。
化疗：2021-10-28、2021-11-22 行奥沙利铂+卡培他滨（XELOX方案）化疗两次。
证据支持
中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）
图源：中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局,中华医学会肿瘤学分会. 中国结直肠癌诊疗规范(2020年版)[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(6):601-625.
Ⅱ/Ⅲ期直肠癌处理流程
图源：中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局,中华医学会肿瘤学分会. 中国结直肠癌诊疗规范(2020年版)[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(6):601-625.
新辅助放化疗前检查报告：
2021-6-29 盆腔增强MRI：上述征象，考虑肿瘤性病变可能性大，直肠癌可能，MR分期为T4N2，CRM（+），EMVI（+）。
系统治疗后影像复查：
2021-12-24 我院盆腔增强MRI：上述证象，符合直肠癌冶疗后表现，分期为T3bN2a，CRM（-），EMVI（-），MRTRG分级（Mandard）约2级，与2021-8-10 MRI比较，淋巴结稍减小。
疗效评价 TRG
肿瘤退缩分级（TRG），用以评估肿瘤术前新辅助治疗疗效。
图源：中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局,中华医学会肿瘤学分会. 中国结直肠癌诊疗规范(2020年版)[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(6):601-625.
二期 手术方案
2020年1月腹腔镜下超低位直肠癌根治术+回肠预防性造瘘。
术后病检提示：“<直肠>黏液腺癌（原切片号S202118501）活检并化疗后，现行直肠前切除术”送检组织经全包肿块显示全层见黏液湖形成，未见肿瘤，化疗后TRG评分 0级。远近切缘及放射状切缘未见癌组织。肠周脂肪组织中淋巴结未见癌转移（0/14），其中3枚淋巴结内见黏液湖，未见上皮。<腹主动脉旁>淋巴结未见癌转移（0/4）。
3 随访
2022年4月 复查CT未见肿瘤复发转移，吻合口完整无狭窄，行回肠造口还纳术。
目前随访中，患者已经恢复正常生活，复查CT及癌谱未见肿瘤复发转移，且卵巢功能得到完好保留。
卵巢功能评价：女性激素水平。
*本文仅代表专家观点，并经专家审校。
