1.1　组织构架与质量控制

建立三级质量控制组织架构，实行院级、科级与岗位互控相结合的管理模式。院级质控即在医疗机构主管院长领导下，由医疗、护理、医院感染管理等职能部门对病房医疗护理质量实施日常监管。科级质控即在科室主任统筹下，护士长担任质量控制组长全面负责科内质控工作，同时设兼职质控人员具体负责营养诊疗的质量控制与管理，形成“质控组长-质控医师-质控护士”三级责任体系。岗位互控即针对营养诊疗各关键环节实施多角色交叉质控，其中营养风险筛查由临床护士完成并由营养护士或营养师进行质控，营养评估由营养护士完成并由营养师进行质控，营养综合测定由营养师与医师、营养护士共同完成并由三方对各自负责部分进行交叉质控与校对，营养方案由放疗营养多学科团队共同制订，医师下达营养处方并由临床药师与营养师联合质控，营养方案实施由临床护士完成并由营养护士进行质控。

1.2　人员组成与培训

1.2.1　多学科团队构成与制度建设

组建放疗营养多学科团队（multidisciplinary team，MDT），成员涵盖医师团队、护理团队、营养师团队、物理师/治疗师团队及临床药师团队（图1）。各成员职责明确：护理团队包括临床护士和营养护士，负责营养风险筛查、营养计划实施及营养教育；营养师团队负责营养会诊并制订个体化营养治疗方案；医师团队根据营养三级诊断结果决定是否启动营养治疗及是否调整放疗计划；物理师团队在围放疗期动态优化放疗计划，以预防营养相关放射性不良反应；治疗师团队根据患者固定膜松紧程度适时调整摆位，以提高放疗精准度；临床药师团队负责肠外及肠内营养制剂（药字号）的管理，定期对其使用情况进行动态分析，为临床合理使用营养制剂提供指导。同时，参照相关文献及指南，制订并完善放疗营养规范化管理流程、营养三级诊断制度、营养会诊制度、营养查房制度、营养教育制度及营养随访制度，并组织全员系统培训，确保各项制度有效落实。

1.2.2　人员培训　

建立医院、科室及个人三级培训体系。医院层面，每年组织团队成员参加至少一次省内外肿瘤营养相关培训或会议。科室层面，每月组织营养专题培训，并邀请院内外营养领域专家讲授肿瘤营养治疗最新理念与技术。个人层面，鼓励团队成员提升学历层次并积极参与营养相关专业技能竞赛。我科已选派2名临床护士参加中华护理学会营养专科护士培训班、8名医师、护理团队成员参加中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会肿瘤营养疗法（cancer nutrition therapy， CNT）培训，为放疗营养示范病房的管理与临床实践引入了先进理念与经验。

1.3　配套设施和制度保障

依据规范化肿瘤营养治疗示范病房标准［10］，我院开设了肿瘤营养门诊，并配备肠外营养配置室、肠内营养配置室、治疗膳食配制室及营养代谢实验室；我科配置了体重-身高测量仪、人体成分分析仪、肠内营养泵、血糖测定仪及空气消毒设备等。在制度保障方面，医务部与医保办联合发文明确规定，住院患者使用肠内、肠外营养制剂前须行营养风险筛查，对存在营养风险者须经营养科会诊后方可纳入医保报销范围，为规范化营养治疗提供了政策与设施双重保障。

1.4　工作内容

1.4.1　营养诊断　

将营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002， NRS 2002）量表［4］整合入医院信息系统（ hospital information system，HIS），患者入院24 h内，系统于保存入院评估单前自动弹窗提醒临床护士完成营养风险筛查；对NRS 2002评分≥3分的患者发放营养门诊宣教卡，评分≥5分者系统自动弹窗提示医师申请营养科会诊，并采用电子床位系统和床头卡对有营养风险的患者进行双重标识。所有患者每周接受NRS 2002复筛。

对于NRS 2002≥3分的患者，由营养护士采用患者主观整体评估（patient-generated subjective global assessment， PG-SGA）［9］，联合人体成分分析仪测定结果进行营养评估，对于PG-SGA≥4分的患者，医师和营养师结合病史、体格检查、实验室及器械检查结果等，综合分析营养不良的原因、类型及后果，经放疗营养多学科团队讨论后制订个体化营养方案。围放疗期间，参照美国肿瘤放射治疗协作组（Radiation Therapy Oncology Group， RTOG）放射损伤分级标准，动态调整营养治疗方案和放疗计划［7］（图2）。

1.4.2　营养治疗　

 遵循营养不良五阶梯治疗原则，根据患者个体化营养状况，逐级选择饮食+营养教育、营养教育+口服营养补充、全肠内营养（口服或管饲）、部分肠外营养+部分肠内营养、全肠外营养。

（1）营养教育：患者入院时，营养护士根据营养筛查结果及治疗、营养状况，对患者及家属开展个体化营养教育，并指导有营养风险的患者前往营养门诊强化营养教育。对接受营养治疗的患者采用一对一宣教，根据医嘱及营养师要求每日进行床旁营养指导。对存在营养风险的患者，每半月组织一次团队讲座，开展集中宣教。同时，丰富营养科普形式，利用电子平板及移动治疗车在病区循环播放营养宣教视频；设立营养角，并通过定制膳食营养宝塔形象展示食物能量换算，定期补充、更新营养知识手册；建立营养教育微信群及微信公众号，并指定专人管理，每月至少推送一次营养相关视频及文章。

（2）口服营养补充：当日常饮食及营养教育无法满足患者目标需要量时，遵医嘱以“3+3”模式（三餐间补充）给予口服营养补充，指导患者规范冲调，发放摄入记录卡，并通过多种途径提高患者口服营养补充依从性，确保每日能量摄入达标。

（3）肠内营养：当患者因肿瘤及并发症等原因无法经口进食时，根据病情行内镜下鼻胃管、鼻肠管置入或经皮胃造瘘、空肠造瘘等。肠内营养液输注遵循个体化原则，严格把控浓度、温度、速度、角度、清洁度及舒适度，密切观察患者主诉。

（4）肠外营养：当肠内营养无法满足目标需要量时，补充性给予肠外营养。根据患者目标能量需求，选用不同能量密度工业化多腔袋（三腔袋）肠外营养制剂，并以输液泵控制输注速度。

1.4.3　营养监测

所有患者于每周一接受NRS 2002复筛、人体成分分析测量及实验室检查（白蛋白、前白蛋白等），以系统评估营养治疗效果。每周二晨间交接班时，护理团队汇报营养风险筛查结果；对持续存在营养风险者、PG-SGA评估提示中重度营养不良者、实验室检查异常者，以及营养治疗效果评估为“需改善”者，由医师发起放疗营养多学科团队查房，动态调整营养治疗方案。

1.4.4　营养随访　

在原有出院随访表基础上增设营养随访模块。在患者出院后第1周、第1个月及第3个月通过随访平台、电话或微信实施随访，随访内容主要包括体重、实验室指标、进食量、营养支持方式及活动情况等。营养随访由临床护士负责，营养护士进行质量控制。

1.4.5　管理流程　

放疗营养规范化管理流程见图2。

2.1　提升与规范住院患者的营养风险筛查、评估和营养治疗

自2020年获批“全国规范化放疗营养示范病房”以来，我科住院患者NRS 2002筛查率、NRS 2002≥3分患者的PG-SGA评估率及NRS 2002≥5分患者的营养会诊率均达100%。与建设前相比，患者放疗相关并发症发生率及放疗中断率均显著下降（P<0.05）（表1），放疗进程得到有效保障。

2.2　推动放疗专科护理发展

我科通过制定系统化营养专科带教计划，至今累计接待国内外专家及学者200余人次，接收省内外营养专科进修护士20余人次，相关工作获得同行高度认可，有效推动了“营养治疗是一线治疗”理念在省内的推广。近5年，科室共推送科普文章35篇，总阅读量逾2万次；发布科普视频2条，点击量超10万次；发表专业论文5篇，立项省部级课题6项，参编专著5部。

3.1　肿瘤放疗患者营养治疗的特殊性与实施难点

放疗相较于手术和化疗，具有住院周期较长、病情变化较快、治疗期间及治疗后可能出现急慢性放射性损伤等特点，其营养治疗策略虽与其他肿瘤患者具有一定共性，但亦存在自身的特殊性。因此，在实施营养治疗前，需综合评估患者的营养状况及放射损伤程度。目前，临床营养治疗开展水平参差不齐，对肿瘤放疗营养的认知与应用尚不充分，突出表现为缺乏营养诊断即开展营养治疗、营养干预启动不及时、营养治疗通路选择欠合理、忽视放疗患者与其他肿瘤患者营养治疗的差异，以及营养治疗过程中质量控制缺位等问题［11］，提示放疗患者的营养治疗亟待规范。我院放疗营养示范病房依托院级、科级与岗位互控相结合的管理模式，组建放疗营养多学科团队，落实营养三级诊断，规范营养治疗流程，动态监测营养干预效果并及时调整方案，重视出院后随访管理，有效降低了放疗相关并发症发生率和放疗中断率。

3.2　肿瘤放疗营养的规范化需求与临床推广挑战

随着“营养一线治疗”理念在肿瘤营养学术组织中的持续推广，肿瘤营养治疗日益受到重视，但其在临床实践中的落地仍面临诸多挑战。李增宁等［12］对全国肿瘤营养治疗示范病房建设现状的调查显示，示范病房建立后各医疗机构的营养筛查、评估及诊治水平有所提高，平均住院天数与医疗费用有所下降，但多数医疗机构仍存在营养专科医护人力不足、营养科普宣教体系不完善等问题。此外，受肿瘤生物学特性及手术、化疗、放疗等治疗手段差异的影响，肿瘤患者更易发生营养不良，需结合肿瘤类型与治疗方式制订个体化营养治疗方案，目前尚无单一营养治疗路径或指南可全面覆盖肿瘤患者营养管理的全部内容［13］，亟待基于不同肿瘤及不同治疗方法制订更具针对性的营养治疗路径与指南，以推动精细化、个体化营养治疗的开展，改善患者营养状况。我科自获批示范病房以来，以循证为基础的放疗营养规范化管理流程为指引，因病因人制订个体化营养治疗方案，同时加强营养宣教，自主制作具有科室特色的营养知识折页10余册，拍摄营养宣教视频10余部，撰写科普文章30余篇，累计开展营养专题讲座50余场，多渠道扩大营养知识传播面。

3.3　营养信息化建设助力辅助决策与效率提升

2022年3月，国家卫生健康委办公厅印发《临床营养科建设与管理指南（试行）》，提出利用信息化手段提升医疗服务效率和决策水平［14］。2023年5月，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合发布《关于开展改善就医感受提升患者体验主题活动的通知》，鼓励二级及以上医院为患者提供营养筛查、评估、诊断、宣教、治疗等临床营养服务［15］。当前，信息化科室建设的探讨多集中于临床诊疗效率和医疗质量管理领域，临床营养信息化建设尚鲜见报道。我院营养科与信息科共同研发了营养管理系统，该系统与HIS、实验室信息管理系统（laboratory information management system，LIS）无缝对接，可自动识别并抓取营养相关检查及检验数据，并借助人工智能（artificial intelligence，AI）技术进行分析，辅助医务人员完成营养风险筛查、评估与诊断，初步制订治疗计划；同时，通过AI语音识别快速建立营养档案，有效保障了营养处方的合理性与科学性，显著提高了营养干预的规范性和效率。然而，示范病房的进一步发展仍需依托智慧医院建设契机，充分利用AI技术构建涵盖营养筛查、全程管理及院外随访等多环节、多角度的数据体系，实现疾病及营养相关因素的多点触发预警与多维度预测，进一步提升智慧型营养专科的辅助决策能力。

综上所述，我科以放疗营养示范病房建设为契机，建立了“营养筛查-营养评估-营养干预-营养监测-营养随访”的规范化营养管理流程，有效改善了患者的营养状况。但实践中也发现，患者院外营养照护水平仍有待提高，未来需进一步加强肿瘤放疗患者的家庭营养支持，以确保营养治疗的延续性与有效性。

参考文献：