早期胃癌方面，随着内镜黏膜下剥离术（ESD）技术进步及循证证据积累，其绝对适应证持续扩大。日本胃癌协会第五版指南已在JCOG0607研究基础上，将ESD绝对适应证扩大至无溃疡且>2 cm、有溃疡且≤3 cm的分化型黏膜内癌；JCOG1009/1010研究进一步将<2 cm的未分化型黏膜内癌纳入绝对适应证。文章同时提示，一项对205例早期胃癌患者的回顾性分析显示，即使术前影像未见肿大或可疑转移淋巴结，黏膜内癌和黏膜下癌的区域淋巴结转移率仍分别达8.8%和16.6%，故中山大学肿瘤防治中心（SYSUCC）建议内镜切除仅限于无可疑转移淋巴结、<2 cm的分化型黏膜内癌，其余患者仍应接受含足够淋巴结清扫的外科手术。

局部进展期胃癌的根治基础仍是胃切除联合D2淋巴结清扫。荷兰多中心研究15年随访显示，D2较D1可显著降低胃癌特异性死亡率（37% vs 48%，P<0.01）。

围手术期/术后辅助化疗方面，FLOT4确立了围手术期FLOT方案在西方人群中的地位（中位OS 50 vs 35个月，HR=0.77）；亚洲人群中，RESOLVE研究显示围手术期SOX较术后辅助CAPOX进一步改善5年OS（60.0% vs 52.1%，HR=0.79）。

围手术期免疫治疗是最受关注的进展之一，但不同研究结果并不一致。

• NEOSUMMIT-01中，特瑞普利单抗联合化疗将pCR率由7.4%提高至22.2%，3年EFS由56.2%提高至74.7%；

• MATTERHORN研究中，度伐利尤单抗联合FLOT将pCR率由7.2%提高至19.2%，2年OS由70.4%提高至75.7%；

• ASTRUM-006研究在PD-L1 CPS≥5人群中，斯鲁利单抗联合SOX使3年EFS由49%提升至57%。

• 相比之下，KEYNOTE-585研究帕博利珠单抗联合化疗虽将pCR率由2.8%提升至14.2%，但5年OS未见统计学显著改善（55% vs 49%），提示不同PD-1/PD-L1抑制剂及化疗骨架组合的获益并不一致。

文章特别指出，MATTERHORN与ASTRUM-006均采用含奥沙利铂方案，其免疫原性可能强于顺铂，是获益差异的潜在原因之一。

对于dMMR/MSI-H这一亚群，NEONIPIGA与INFINITY研究的单臂数据显示，免疫治疗可使pCR率达到58.6%~60.0%，为无化疗的免疫治疗策略提供了依据。

值得注意的是，ATTRACTION-5研究显示，对已完成根治性切除的病理III期胃癌患者，术后单纯追加纳武利尤单抗辅助治疗，并未带来3年DFS的统计学显著改善，提示免疫治疗在局部进展期胃癌中的价值目前仍主要体现在围手术期而非单纯辅助阶段，免疫治疗由围手术期进一步前移至常规术后辅助仍缺乏一致证据。

局部进展期胃癌围手术期化疗/免疫治疗代表性研究

放疗在胃癌围手术期的地位则相对有限。术前放化疗可提高pCR率和降期率，但多数Ⅲ期研究未能证明其较围手术期化疗改善OS。当前除淋巴结清扫不足、切缘阳性或存在脉管侵犯、神经侵犯、较多淋巴结转移等高危因素外，围手术期放疗并非可切除胃癌的常规治疗。胃食管结合部腺癌是重要例外，CROSS研究显示术前放化疗较单纯手术改善10年OS，分别为38%和25%。文章指出，放疗价值可能主要通过降低局部区域复发实现，而非单纯提高pCR。

晚期胃癌已进入生物标志物驱动靶向与免疫联合并行阶段。HER2阳性患者中，ToGA研究确立曲妥珠单抗联合化疗的一线基础地位；KEYNOTE-811进一步显示，加入帕博利珠单抗后中位OS由16.8个月延长至20.0个月。二线治疗中，德曲妥珠单抗（T-DXd）在DESTINY-Gastric04研究中较雷莫西尤单抗联合紫杉醇改善OS，中位OS为14.7对11.4个月，确立其作为曲妥珠单抗治疗后的新优选。中国获批的HER2 ADC维迪西妥单抗也在单臂研究中显示24.8%的ORR，但证据等级不同于Ⅲ期随机研究。

CLDN18.2作为继HER2后的重要治疗靶点，在30%~40%的胃癌中过表达。SPOTLIGHT与GLOW两项III期研究确立了佐妥昔单抗（zolbetuximab）在CLDN18.2阳性（≥75%肿瘤细胞中高表达）、HER2阴性晚期胃癌中的一线地位，两项研究均显示中位OS及PFS的显著延长（SPOTLIGHT：OS 18.2 vs 15.5个月，HR=0.75；GLOW：OS 14.39 vs 12.16个月，HR=0.77）。

靶向CLDN18.2的CAR-T细胞疗法舒瑞基奥仑赛（satri-cel）已于2026年6月在中国获批用于既往接受过至少两线治疗的CLDN18.2阳性、HER2阴性晚期胃癌，其入组阈值（≥40%染色）较单抗更宽，理论上可覆盖近60%的胃癌患者人群，为该靶点治疗提供了细胞治疗新选择。

晚期胃癌靶向治疗代表性研究

文章还展望了多项新兴策略：

• 双免疫检查点抑制中，PD-1/CTLA-4双特异性抗体卡度尼利单抗在COMPASSION-15研究中显著延长HER2阴性晚期胃癌患者OS（15.0 vs 10.8个月，HR=0.62），且获益跨越不同PD-L1表达水平。

• 靶向TGF-β/PD-L1双功能融合蛋白SHR-1701联合一线化疗同样带来生存获益（中位OS 15.8 vs 11.2个月，HR=0.66）。

• CLDN18.2 ADC方面，CMG901和SHR-A1904均显示临床活性，但仍需随机研究确定最佳人群及治疗顺序。

• 相较之下，抗血管生成联合免疫化疗的LEAP-015三联方案未能达到主要OS终点（12.6 vs 12.9个月，HR=0.84），提示该联合策略仍需更精细的患者选择。

• 此外，靶向FGFR2b的bemarituzumab在III期FORTITUDE系列研究中的获益未能持续（FORTITUDE-101最初观察到的OS获益在延长随访后减弱，FORTITUDE-102则因疗效不足而终止，提示“靶点成立”并不等同于临床开发必然成功）。

• 靶向c-MET的ABBV-400、靶向DKK1的联合方案等也处于早期探索阶段。

晚期胃癌免疫联合化疗代表性研究

胃癌的诊断与治疗

综上，文章系统呈现了胃癌诊疗从内镜/外科为主的局部治疗，到围手术期免疫化疗，再到晚期生物标志物驱动的靶向与免疫联合治疗的演进脉络。文章强调，尽管CLDN18.2、VEGFR2等靶点的验证已推动胃癌治疗超越对HER2的历史依赖，但多靶点、多标志物共存也使治疗排序与联合策略的决策更加复杂，获得性耐药仍是限制长期疗效的核心瓶颈。整合多组学数据、发展全程管理模式、推进国际协作，将是未来实现胃癌个体化精准诊疗的关键方向。