引用本文：蔡红伟, 艾冬梅, 赵献军, 温尊北, 张先如, 徐杰. 中国食管癌高发地区市县级医院晚期及转移性食管癌的患者特征[J]. 肿瘤防治研究, 2026, 53(8): 609-615
作者单位：1. 637400 阆中，阆中市人民医院肿瘤科；2. 053000 衡水，衡水市第二人民医院肿瘤内科；3. 456550林州，林州市肿瘤医院胸外科；4. 525200 高州，高州市人民医院肿瘤内科；5. 244000 铜陵，铜陵市人民医院肿瘤内科；6. 226600 海安，海安市人民医院肿瘤科
通信作者：徐杰，男，本科，副主任医师，主要从事肺癌、食管癌及乳腺癌等相关研究，E-mail: 13912406089@139.com，ORCID: 0009-0000-1957-7879
作者简介：蔡红伟，男，硕士，副主任医师，主要从事胸部肿瘤的放射治疗及综合治疗，ORCID: 0009-0006-6026-7294；艾冬梅，女，硕士，主任医师，主要从事胸部肿瘤为主的肿瘤内科综合治疗，ORCID: 0009-0003-6610-7003（*：并列第一作者）
摘 要：目的 关注中国食管癌高发地区市/县级医院的晚期患者的一般特征和诊疗过程。方法 回顾性、观察性收集2022年1月1日至2024年6月1日期间来自六家医院有首次诊疗记录的晚期食管癌患者电子病历信息。采用描述性分析方法，对患者临床特征和治疗方案进行统计分析。结果 本研究共纳入322例食管癌患者，其中男性230例（71.4%），中位年龄69岁。270例有肿瘤诊断信息，其中264例（97.8%）因食管癌特异性症状就诊。281例具备病理类型信息，以食管鳞状细胞癌为主，共254例（90.4%）；235例有首诊方式记录，其中220例（93.6%）经内镜确诊为食管癌。216例（67.1%）晚期患者由局部晚期进展而来。有126例（39.1%）患者接受过手术治疗，其中123例（97.6%）为R0切除，71例（56.3%）接受围手术期治疗。116例（36.0%）患者接受根治性放化疗。根治性手术患者中位无病生存期为13.9个月，根治性放化疗患者无病生存期为10.6个月。在晚期阶段，250例（77.6%）患者出现淋巴结转移，纵隔转移为最常见类型，176例（54.7%）患者发生器官转移，其中肺、肝和骨转移最为常见。医疗保障情况显示，79.8%（229/287）的患者来自6家医疗中心所在市/县，77.9%（232/298）享有居民医保，88.7%（274/309）患者在本研究中6家市/县级医疗中心开始晚期治疗。结论 本研究呈现了我国食管癌高发地区晚期食管癌患者独特的流行病学特征和临床病理特点，为深入探索我国晚期食管癌患者的疾病特征提供了重要的参考依据。 关键词：晚期食管癌；高发地区；市/县级医院；真实世界研究
0 引言
食管癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，根据2022年全球癌症统计数据显示，食管癌的年新发病例达51.1万例，死亡病例达44.5万例[1]。中国是食管癌的高发地区，据2022年国家癌症中心统计数据显示，中国食管癌年新发病例为22.40万例，约占全球总发病数的一半，年死亡病例达18.75万例[2]。中国食管癌的流行病学分布呈现显著的地域聚集性特征。高发地区主要集中于太行山脉沿线（包括河南、河北、山西、山东）以及安徽、江苏、四川、广州和福建[3]。此外，中国食管癌发病率呈现明显的城乡差异，农村地区发病率显著高于城市地区[4]。 一项我国多中心、观察性研究数据显示，食管癌患者初诊时为Ⅳ期的比例达10.5%[5]。流行病学特征分析表明，晚期食管癌患者主要由初诊时为早期/局部晚期的患者进展而来，这类患者多已接受手术、放疗或化疗等治疗，具有复杂的治疗史。目前针对晚期食管癌的流行病学研究多集中于发病率、死亡率、高危因素、疾病负担等特征[6]，而对患者诊断情况、既往治疗经历、疾病进展过程及就医路径等临床信息关注不足。因此，本研究通过收集食管癌高发地区市/县级医院晚期食管癌患者的真实世界数据，系统分析晚期食管癌患者的临床特征、诊疗经历及疾病发展历程，旨在构建晚期食管癌患者特征，为优化诊疗策略提供数据支持，为制定区域性防治策略提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 研究设计 本研究为一项回顾性、观察性研究。根据中国食管癌的流行病学分布特征，在疾病高发地区选取具有丰富诊疗经验的6家市/县级医疗中心开展相关研究，包括广东省高州市人民医院、河南省林州市肿瘤医院、安徽省铜陵市人民医院、四川省阆中市人民医院、江苏省海安市人民医院和河北省衡水市第二人民医院。收集了其在2022年1月1日—2024年6月1日收治的局部晚期/转移性食管癌患者的电子病历信息。患者随访截止2024年11月1日的最后一次患者记录。 1.2 纳排标准 纳入标准：（1）明确食管癌TNM分期为ⅣB期；未明确TNM分期，依据临床治疗状态判定为晚期（即因无法接受手术和根治性放疗而接受晚期系统治疗）的患者；（2）年龄≥18周岁；（3）具备完整的电子病历信息，包括人口学特征、诊断信息、治疗方案及随访数据。 1.3 伦理学声明 本研究符合《赫尔辛基宣言》的相关要求，获得高州市人民医院（主中心）及各分中心伦理委员会批准（批件编号：GYLLPJ-2024072）（林州市肿瘤医院在研究开展时院内尚未成立伦理委员会，经该院主管部门批准，认可主中心伦理审查意见并按其要求开展研究）。由于回顾性资料的性质，豁免患者知情同意书。 1.4 数据收集 收集的临床数据包括：（1）基本信息（年龄、性别、居住地类型、医保信息）；（2）诊断特征（肿瘤发现途径、确诊时间、确诊方式、病理类型、肿瘤解剖部位）；（3）治疗史（手术史、根治性放化疗史）；（4）晚期疾病特征（晚期诊断时间、晚期诊断医疗机构）。 1.5 分析方法 采用描述性分析方法对患者和治疗的特征进行评估。采用无复发生存期（Recurrence-free survival, RFS）分析患者疾病进展时间规律。RFS定义为接受根治性手术或根治性放化疗结束当日至局部/区域复发、远处转移、死亡或随访日期结束的时间；晚期未接受根治性手术或根治性放化疗的患者未纳入RFS分析。分类变量以频数和百分比表示，连续变量以中位数和范围表示。使用SPSS 25.0软件进行统计分析。
2 结果
2.1 患者特征 本研究最终共纳入322例患者，其中男性230例（71.4%），女性92例（28.6%）。中位年龄为69岁（范围：40~91岁），见表1。 2.2 食管癌诊断情况 共收集到270例患者的肿瘤诊断情况。其中，264例（97.8%）患者因出现食管癌特异性症状就诊，主要表现为进食梗阻和吞咽困难；6例（2.2%）为无症状患者，于常规体检中经内镜或胸部CT检查发现食管占位，后经病理确诊为食管癌。此外，部分患者还伴随其他临床症状，包括胸背部疼痛、颈部包块、声音嘶哑以及恶心呕吐等。值得注意的是，通过体检发现肿瘤患者的比例相对较低。同时，本研究还收集到235例患者的首诊方式信息，高达93.6%的患者以胃镜作为首诊方式。 共收集到281例患者的病理类型数据：以食管鳞癌为主，占90.4%（254/281）。收集到280例患者的肿瘤解剖部位分布信息：根据食管分段标准，颈段食管癌占6.8%（19/280），胸上端食管癌占16.8%（47/280），胸中段食管癌占53.2%（149/280），胸下端食管癌占22.1%（62/280），胃食管结合部癌占1.1%（3/280），见表2。 2.3 治疗情况 本研究数据显示，106例（32.9%）为初诊食管癌晚期患者，216例（67.1%）晚期患者由早期或局部晚期进展而来。在这216例复发患者中，97例既往仅接受了根治性手术治疗，90例仅接受了根治性放疗，26例接受了根治性手术与根治性放疗联合治疗。 纳入的322例患者中，126例于入院后接受手术治疗，其中123例行根治性手术，R0切除率为97.6%（123/126）。在接受手术治疗的126例患者中，56.3%（71/126）接受了围手术期治疗：新辅助治疗占14.1%（10/71），辅助治疗占69.0%（49/71），新辅助联合辅助治疗占16.9%（12/71）。围术期具体治疗方式见表3。 116例（36.0%）患者接受了根治性放化疗，其中114例治疗方案信息完整。在可评估治疗方案的患者中，放疗联合化疗方案最为常见（57/114，50.0%），其次为放疗联合化免治疗（28/114，24.6%）、单纯放疗（26/114，22.8%）及放疗联合免疫治疗（3/114，2.6%）。 2.4 疾病进展时间分析 123例接受根治性手术患者的中位RFS为13.9个月；按进展类型进行划分：25例患者为局部复发，中位RFS为17.9个月；98例患者为远处转移，中位RFS为13.4个月。此外，116例接受根治性放化疗患者的中位RFS为10.6个月。 2.5 晚期食管癌转移情况 本研究纳入的322例患者中，共有20例（6.2%）患者仅出现原位复发，126例（39.1%）出现淋巴结转移伴或不伴原位复发，176例（54.7%）发生远处器官转移，见表4。按照诊疗史进行亚组分析显示，106例初诊患者中，原位复发4例（3.8%），淋巴结转移伴或不伴原位复发32例（30.2%），远处器官转移70例（66.0%）；在216例复发患者中，上述三类转移情况分别有16例（7.4%）、94例（43.5%）及106例（49.1%）。 共250例（77.6%）患者存在淋巴结转移，常见转移部位包括纵隔淋巴结（160例，64.0%）、锁骨上淋巴结（80例，32.0%）及腹盆腔淋巴结（70例，28.0%）。初诊患者中上述部位淋巴结转移分别有59例（66.3%）、33例（37.1%）、29例（32.6%）；复发患者中则为101例（62.7%）、47例（29.2%）、41例（25.5%）。 在发生远处转移器官中，以肺（81例，46.0%）、肝（65例，36.9%）及骨（47例，26.7%）为最常见的转移部位。其中，初诊患者肺转移31例（44.3%），肝转移30例（42.9%），骨转移16例（22.9%）；复发患者则分别为50例（47.2%）、35例（33.0%）及31例（29.2%）。 2.6 患者诊疗路径和医保情况 本研究共收集到287例患者的户籍信息。其中，229例（79.8%）选择在户籍所在市/县就诊，39例（13.6%）选择省内异地就诊，19例（6.6%）选择省外就诊。 对医疗资源利用方面的数据显示，62.9%的患者选择本研究中6家市/县级医疗中心作为首诊医疗机构，26.7%的患者在就近医院完成首诊，10.4%的患者选择到上级医院进行首诊。在手术治疗方面，65.1%的手术病例在该6家市/县级医疗中心完成，28.6%的手术病例在上级医院完成。在接受根治性放疗的患者中，91.4%的患者选择在该6家市/县级医疗中心进行治疗。对于晚期系统治疗，88.7%的患者在该6家市/县级医疗中心启动治疗方案，见图1。 医疗保障情况分析表明，居民基本医疗保险覆盖率为77.9%，职工医保占7.0%，新型农村合作医疗占9.1%，非医保占6.0%，商业保险占0%。
3 讨论
本研究呈现了真实世界中晚期食管癌患者的临床特征。患者男女比例为2.5∶1，男性患者数量显著多于女性。食管鳞状细胞癌是主要的病理类型，占比达90.4%，该结果与既往已发表的流行病学研究结论相符[7]。从年龄分布来看，已发表的关于PD-1抑制剂作为一线治疗药物用于晚期食管癌患者的大型注册临床研究，其纳入患者的中位年龄为62~65岁[8-15]，而本研究患者中位年龄为69岁，表明真实世界晚期食管癌患者年龄偏大，以65岁以上的患者为主体人群，与注册临床研究人群存在一定差异，这也突出了真实世界研究的重要意义。 本研究详尽阐述了食管癌患者的就诊及确诊情况。所纳入的患者群体绝大多数因出现食管癌特异性症状，如进食哽咽、吞咽困难等不适症状就诊，而仅有2.2%的患者是通过体检筛查发现的。值得注意的是，经体检发现的食管癌患者往往分期较早，本研究中此类患者从疾病诊断到晚期的平均时间约为2年。基于上述研究结果，对于食管癌高发地区，以及具有食管癌高危因素（如长期不良饮食习惯、家族遗传史等）的人群而言，定期进行早期食管癌筛查尤为重要，早诊早治可以显著延长患者的生存期。通过胃镜获取病变组织进行病理学检查是食管癌诊断的金标准[3]。食管癌的病理取材较为便捷，地市级甚至基层医院可按诊疗标准给予明确诊断。 本研究结果显示67.1%的晚期食管癌患者由局部进展而来，这一数据有力地揭示了早期诊断和治疗对于食管癌患者的重要意义。本研究中初诊即为晚期的患者比例为32.9%，与赫捷教授等于2021年在Lancet Public Health杂志上的发文中所提及的10.5%相比，本研究比例明显偏高[5]。对于这一差异，一方面，本研究属于回顾性研究，可能存在选择偏倚；另一方面，对于无法接受手术或根治性放疗的局部晚期患者，治疗路径与晚期患者一致，本研究也将其归为晚期患者。 手术和放疗是局部晚期食管癌治疗的重要手段。目前，食管癌手术的R0切除率维持在较高水平。同时，围手术期治疗在临床实践中的应用也较为普遍。本研究结果显示，市/县级医院食管癌围术期治疗倾向于辅助治疗。这一结果与2020年食管癌外科治疗概率的大数据分析结果相似[16]。近年来，随着免疫治疗在肿瘤领域的兴起，我们观察到了食管癌新辅助治疗方式的变化。本研究中新辅助治疗方式以免疫联合化疗为主，占新辅助治疗人群的50.0%（11/22）。此外，36.0%的患者既往接受了根治性放化疗。值得关注的是，随着免疫治疗的广泛应用，在接受根治性放化疗的患者中，有27.2%的患者选择在该阶段联合免疫治疗，这一现象也反映出免疫治疗在食管癌根治性放化疗领域逐渐崭露头角。然而，需要指出的是，本研究样本量相对有限，对该结果应慎重解读。 在局部晚期或晚期食管鳞状细胞癌中，手术治疗或根治性放化疗已取得良好的生存获益，其中位无进展生存期（PFS）达2~3年，中位总生存期（OS）达3.5~6年[17-19]。本研究呈现出基层医疗机构的实际诊疗特点，36.0%的患者接受根治性放化疗，中位RFS为10.6个月，39.1%的患者接受手术治疗，中位RFS为13.9个月。在接受根治性手术治疗的患者中，局部复发患者RFS长于远处转移者（17.9个月 vs. 13.4个月），这提示不同的复发类型代表不同的疾病进展模式。值得注意的是，本研究中的市/县级医院在食管癌诊疗一些环节（如手术淋巴结清扫充分率、放疗剂量规范性、治疗后随访率等）可能存在一定不足，导致整体诊疗质量与规范指南存在差距。比如，本研究接受围手术期治疗的患者占比56.3%（71/126），其中单纯新辅助治疗占比14.1%（10/71），单纯辅助治疗占比69.0%（49/71），新辅助联合辅助治疗占比16.9%（12/71）。然而，在CSCO指南中，对于cT1b~cT2N+或cT3~cT4b任何N分期的患者，新辅助放化疗/化疗是Ⅰ级推荐[20]，既往中国真实世界的研究显示，局部晚期食管癌患者接受新辅助治疗的比例约为53.8%[21]，高于本研究数据的31.0%。 本研究共纳入322例患者，其中39.1%的患者为淋巴结转移伴或不伴原位复发（多见纵隔淋巴结），54.7%为器官转移（肺为最常见的转移部位）。这一发现与既往报道相似[22-23]。进一步分析初诊与复发患者的差异发现：初诊患者远处器官转移比例高于复发患者（66.0% vs. 49.1%），而淋巴结转移伴或不伴原位复发比例低于复发患者（30.2% vs. 43.5%）。这提示，初诊患者和复发患者具有不同的疾病转移情况，这一特征可为两类患者的分层诊疗与随访策略的制定提供依据。本研究共纳入20例原位复发患者，由于病变范围相对局限，根治性放化疗通常被视为主要治疗策略。然而，在实际临床实践中，部分患者因无法耐受手术和放疗，所接受的治疗方案与晚期患者相同，因此在本研究中被归为晚期治疗。此外，本研究还纳入了仅出现淋巴结转移伴或不伴原位复发的患者，其中部分患者因存在锁骨上淋巴结转移，亦被纳入晚期治疗范畴。本研究采用AJCC第8版肿瘤分期系统，将锁骨上淋巴结转移归类为M1，而腹腔干淋巴结仍属于区域淋巴结[24]。然而，值得注意的是，AJCC分期系统由欧美专家制定，适用于以腺癌为主的欧美人群，其肿瘤发生部位与以鳞癌为主的亚洲人群存在一定差异。对于亚洲患者而言，锁骨上淋巴结病变范围相对局限，部分患者在接受根治性放化疗后可获得良好疗效，预后优于其他远处转移的患者。因此，日本食道学会在其第12版食管癌分期系统中，将胸段食管癌伴锁骨上淋巴结转移定义为M1a，而将其他远处转移归为M1b，并未将腹腔干淋巴结视为胸段食管癌的区域淋巴结[25]。 本研究各治疗阶段患者的医院选择结果显示，在县市级医院接受食管癌诊疗的患者大多来自本地，这表明区域级医疗机构在县市级食管癌的诊疗工作中发挥着关键作用，成为患者进行疾病诊疗的主要场所。同时，在县市级医院诊疗的患者医保覆盖率高达94.0%，这一数据充分体现了我国医疗保障制度的广泛覆盖，极大地减轻了患者的就医负担。
4 结论
综上所述，本研究对中国食管癌高发区域的晚期食管癌患者进行了系统分析，结果显示该类患者以老年男性为主，多因出现食管癌特异性症状就诊，经内镜活检病理确诊为食管癌，其病理类型主要为食管鳞状细胞癌。大部分晚期食管癌患者是由局部进展而来，这凸显了早期诊断和干预的重要性。在治疗手段方面，手术治疗和根治性放化疗是重要的临床治疗方式。此外，在患者的就诊医院选择和医保类型方面，多数患者选择在当地医院就诊且以拥有居民医保的患者居多。本研究可为相关卫生政策的制定和医疗资源的合理配置提供数据支撑，为食管癌高发地区晚期食管癌的患者特征提供参考依据。值得关注的是，高发区基层医疗机构的规范化诊疗能力仍是制约早诊早治的关键瓶颈。建议建立“高发区专病医联体”，通过指南下沉提升基层规范化诊疗水平，以期通过早诊早治与规范干预切实降低我国食管癌的疾病负担。
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来源：《肿瘤防治研究》杂志
