引用本文：卢骏, 滕理送. 实体瘤CAR-T疗法的研究进展与挑战[J]. 肿瘤防治研究, 2026, 53(6): 413-422.
作者单位：310000 杭州，浙江大学医学院附属第一医院肿瘤外科
通信作者：滕理送，男，博士，教授，主任医师，主要从事消化道恶性肿瘤、后腹膜肿瘤及甲状腺乳腺肿瘤的外科诊疗与临床转化研究， E-mail: lsteng@zju.edu.cn，ORCID: 0000-0001-6470-9017
作者简介：卢骏，男，博士，副主任医师，主要从事消化道肿瘤的临床诊疗与转化研究，ORCID: 0009-0001-6153-5573
专家简介
滕理送 教授
主任医师、教授、博士生导师。现任浙江大学医学院附属第一医院肿瘤外科主任、浙江大学医学院临床一系肿瘤学教研室主任。学术任职包括中华医学会肿瘤学分会委员、中国医师协会肿瘤学分会委员、中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会常委、浙江省免疫学会肿瘤免疫与生物治疗专业委员会主任委员、浙江省抗癌协会肿瘤转移专业委员会主任委员、浙江省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会前任主任委员、浙江省医学会肿瘤学分会副主任委员。长期致力于胃肠道恶性肿瘤及甲状腺肿瘤的基础与临床转化研究，在国内率先开展胃癌新辅助免疫治疗的临床研究，构建了国内较大规模的消化道肿瘤PDX及PDO模型库，提出了中国人胃癌的新型分子分型，并描绘了胃癌特殊亚型的基因组图谱，为胃癌精准治疗提供了重要的理论基础与转化研究平台。先后承担国家重点研发计划、浙江省重点研发计划等多项国家及省级科研基金项目，曾荣获浙江省科技进步奖二等奖、浙江省医药卫生科技创新奖一等奖等奖项。
0 引言
实体瘤是全球癌症发病和死亡的主要原因。尽管手术、化疗、靶向治疗等传统治疗手段被持续优化，晚期实体瘤患者仍面临生存期短、治疗响应不佳等困境[1]。近年来，免疫疗法逐步改写了传统肿瘤治疗的格局，成为临床治疗的关键方向。其中，嵌合抗原受体T细胞（Chimeric antigen receptor T-cell, CAR-T）疗法凭借其独特的免疫作用机制，在血液系统恶性肿瘤治疗中取得突破性进展。全球范围内已有靶向CD19、BCMA等关键抗原的多款CAR-T产品获批上市，为患者带来了新的治疗希望[2-4]。然而，CAR-T疗法在实体瘤治疗领域的进展相对滞后，其核心瓶颈源于实体瘤具有抗原异质性显著、物理屏障致密及免疫微环境复杂等独特生物学特征[5-7]。近年来，得益于多组学测序、基因编辑、生物工程及人工智能等技术的快速发展，实体瘤CAR-T疗法的新靶点不断被挖掘，CAR结构及性能被持续优化，已在临床研究中初步展现出显著抗肿瘤效果。本文将系统梳理实体瘤CAR-T疗法的最新临床研究进展，解析核心挑战及应对策略，并对领域未来发展方向作出展望。
1 CAR-T疗法的概念及技术迭代
CAR-T疗法是一种通过基因工程改造患者自体或异体的T细胞，使其表达可特异性识别肿瘤抗原的嵌合抗原受体，从而特异性识别并杀伤肿瘤细胞的新型免疫治疗方法。1989年，以色列免疫学家Zelig Eshhar首次提出该概念，旨在绕过主要组织相容性复合体（Major histocompatibility complex, MHC）的限制性，直接靶向肿瘤抗原。第一代CAR-T结构仅包含胞外抗原结合域、跨膜区及CD3ζ信号域，缺乏共刺激信号，难以持久维持抗肿瘤活性[8]。此后CAR-T技术不断迭代，第二代CAR-T在第一代基础上引入CD28或4-1BB共刺激域，显著增强了T细胞扩增能力与体内持久性[9-10]。自2017年Carl June团队首款靶向CD19的CAR-T获美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批准用于治疗急性淋巴细胞白血病以来，目前上市的CAR-T产品均属第二代技术[6,11]。第三代CAR-T虽结合双共刺激域（如CD28+4-1BB），但相较于第二代并未显示出显著优势[12]。第四代与第五代CAR-T的研发则更多聚焦于免疫微环境重塑（如分泌免疫调节因子）、精准调控（如逻辑门控设计）、通用型设计（如CRISPR编辑）等方面，目前多处于临床前或早期临床试验阶段[6-7,13-14]。
值得注意的是，除CAR结构被持续优化外，CAR-T疗法的给药方式和递送载体也正经历变革。传统模式需经历患者细胞采集、CAR-T制备及回输全过程，其耗时、高昂成本及复杂流程制约了患者的可及性。近年来，体内生成CAR-T细胞的给药方式成为研究热点——即直接向体内递送CAR基因或mRNA，使其在患者体内生成CAR-T细胞[15]。体内CAR-T递送技术主要分为病毒与非病毒载体两大类[15-16]。已上市的CAR-T产品均采用慢病毒等病毒载体，但此类载体存在制备工艺复杂、潜在插入性致癌风险及可引发人体免疫反应等局限。在非病毒载体中，mRNA纳米递送系统优势显著——通过脂质纳米颗粒包裹mRNA，安全递送至细胞质，兼具高可编辑性与低免疫原性，从而有效规避病毒载体的固有缺陷[17]。此外，外泌体、聚合物纳米载体等新兴非病毒递送技术正被积极探索，为CAR-T基因递送提供了多样化选择[15,18]。
2 CAR-T疗法在实体瘤中的研究进展
靶点筛选是CAR-T治疗实体瘤的核心前提，直接影响疗效与安全性。与血液肿瘤中CD19、BCMA等“谱系特异性抗原”不同，实体瘤因高度异质性，靶点呈现多样化，大致可分为三类：肿瘤相关抗原（Tumor-associated antigen, TAA）、肿瘤特异性抗原（Tumor-specific antigen, TSA） 及肿瘤微环境（Tumor microenvironment, TME）调节靶点[5-7]。目前多数实体瘤CAR-T临床试验以TAA为主，TSA与TME调节靶点的研究也在稳步推进。
2.1 TAA靶向CAR-T的临床研究
TAA是指在肿瘤细胞中高表达、但在部分正常组织中低表达的抗原，是当前实体瘤CAR-T的主要靶点来源。代表性靶点包括Claudin 18.2、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（Glypican-3, GPC3）、间皮素（Mesothelin, MSLN）、表皮生长因子受体（EGFR）、HER2、神经节苷脂（GD2）、癌胚抗原（CEA）、前列腺特异性膜抗原（PSMA）、鸟苷酸环化酶C（GUCY2C）等[6,19-20]。
2.1.1 Claudin 18.2
CLDN18.2是一种细胞间紧密连接蛋白，在胃癌、胰腺癌等消化道肿瘤中过表达，正常组织中仅局限于胃黏膜上皮细胞表达[21-22]。来自北京大学肿瘤团队的一项Ⅰ期临床研究，评估了靶向CLDN18.2的CAR-T（CT041）在CLDN18.2阳性晚期胃肠道肿瘤患者中的安全性和有效性。结果显示：在纳入的98例患者中，客观缓解率（Objective response rate, ORR）达42.2%，疾病控制率（Disease control rate, DCR）达91.1%；其中胃癌/胃食管结合部癌（Gastric cancer/gastroesophageal junction cancer, GC/GEJ）亚组显示出更好的疗效，ORR和DCR分别为 54.9%（28/51）和96.1%（49/51），中位总生存期（median overall survival, mOS）达到9.0个月；安全性方面，未出现严重3 级以上细胞因子释放综合征（Cytokine release syndrome, CRS），无免疫效应细胞相关神经毒性综合征（Immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome, ICANS）或治疗相关死亡[23]。
凭借CT041在晚期GC/GEJ中取得的显著疗效，该团队发起了全球首个针对实体瘤的Ⅱ期随机对照临床试验。研究共纳入156例二线及以上治疗失败的晚期GC/GEJ患者，对比CT041与标准治疗的疗效。结果显示：CT041组中位无进展生存期（median progression-free survival, mPFS）显著延长（3.25 vs. 1.77 个月），疾病进展风险降低64%（HR=0.366，P<0.0001）；mOS也呈现临床意义的改善（7.92 vs. 5.49 个月，HR=0.693，P=0.0416）。安全性良好，仅4例出现3级CRS，无4~5级CRS或ICANS[24]。目前CT041已被中国国家药品监督管理局纳入优先审批，有望成为全球首个获批用于实体瘤的CAR-T产品。
2.1.2 GPC3
GPC3是定位于细胞膜的硫酸乙酰肝素蛋白多糖，在肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma, HCC）、卵巢癌等肿瘤中异常高表达，正常组织中仅在胎盘及少数上皮组织低表达。目前GPC3已成为肝癌CAR-T治疗的核心靶点[25-26]。一项来自上海仁济医院团队的Ⅰ期临床试验，共纳入13例多线治疗失败的GPC3阳性晚期HCC患者，结果显示，1例部分缓解（Partial response, PR）、10例疾病稳定（Stable disease, SD），DCR为84.6%，mOS为8.5个月，且GPC3高表达（≥50%）患者的生存时间显著延长[27]。
2024年美国临床肿瘤学会（ASCO）会议上，浙江大学团队报道了一种可靶向GPC3同时负显性表达TGF-βⅡ型受体的CAR-T细胞在晚期HCC中的初步研究结果。在纳入分析的24例患者中，客观缓解率（ORR）达56.5%，DCR为91.3%，最高剂量组ORR提升至75%，mOS为11.14个月；未出现严重治疗相关不良事件[28]。该研究提示，相较于常规GPC3 CAR-T细胞，装甲型GPC3 CAR-T细胞的ORR更高，凸显其潜在的抗肿瘤优势。
2.1.3 MSLN
MSLN是一种GPI锚定的细胞表面糖蛋白，在恶性胸膜间皮瘤、胰腺癌、卵巢癌及肺癌等肿瘤中高表达，正常组织中仅见于胸膜、腹膜及心包膜表层细胞[29-30]。2025年ASCO年会上，中国团队公布一项靶向MSLN并分泌抗PD-1抗体的CAR-T细胞治疗晚期恶性胸膜间皮瘤（Malignant pleural mesothelioma, MPM）的研究：7例患者的ORR为57%、DCR为86%，1例为完全缓解（Complete response, CR）持续超9个月；且CAR-T细胞及自分泌的PD-1纳米抗体在体内可分别持续3个月和6个月[31]。
在2025年美国基因与细胞治疗学会（ASGCT）年会上，中国团队报道了一项Ⅰ期研究。该研究评估了一种同种异体靶向MSLN的CAR-T细胞（CHT102）在晚期实体瘤患者中的疗效。6例疗效可评估患者的DCR达83.3%，其中4例胰腺癌患者DCR为75%；另有1例卵巢癌患者的靶病灶明显缩小。值得注意的是，作为通用型CAR-T，其安全性表现优异，未出现ICANS或移植物抗宿主病（Graft versus host disease, GVHD）[32]。目前，靶向MSLN的CAR-T在MPM、胰腺癌及卵巢癌等癌种已初见成效，多项在研Ⅰ期临床结果值得期待。
2.1.4 HER2/EGFR
HER2与EGFR均属于EGFR家族，在乳腺癌、胰腺癌、胆道癌、胶质母细胞瘤及非小细胞肺癌（NSCLC）等肿瘤中高表达，与肿瘤侵袭、转移及复发密切相关[33]。HER2作为实体瘤领域备受瞩目的明星靶点，其CAR-T治疗探索起步较早。2018年，中国研究团队率先报道了针对晚期HER2阳性胰腺癌与胆管癌的临床研究，结果显示11例接受HER2 CAR-T治疗的患者中，DCR达54.5%，1例达到PR，未出现严重脱靶毒性或不可控CRS[34]。此外，国外团队针对HER2阳性胶质母细胞瘤也开展了类似探索，在入组的17例患者中观察到1例PR病例，主要不良反应为2~3级神经毒性[35-36]。
2025年ASCO年会上，有团队报道了HER2阳性复发/难治性乳腺癌患者CAR-T治疗的研究，尽管该研究在纳入的8例患者中未观察到PR病例，但治疗过程中亦未出现脱靶不良反应[37]。针对EGFR靶点，此前一项针对EGFR阳性转移性胰腺癌或胆道癌患者的Ⅰ期临床研究显示，在17例疗效可评估患者中，1例达到CR，10例达到SD，整体耐受性良好[38]。近期，宾夕法尼亚大学团队公布了一项关于EGFR/IL-13Rα2双靶向CAR-T疗法治疗复发性胶质母细胞瘤（Glioblastoma, GBM）的临床研究数据：在13例疗效可评估的患者中，DCR高达69.2%，且有1例患者达到PR；该研究采用鞘内注射的方式给药，未观察到4~5级神经不良反应。研究团队认为，双靶点设计策略或许能够有效降低肿瘤免疫逃逸的风险[39]。
当前针对HER2与EGFR靶点的CAR-T治疗的临床研究表明，整体ORR仍处于较低水平（平均约10%），入组人群筛选策略与CAR-T细胞优化方案仍需进一步改进。
2.1.5 GD2
GD2在神经母细胞瘤、弥漫性中线胶质瘤等肿瘤中高表达，而在正常组织中低表达，是儿童实体瘤及中枢神经系统肿瘤的关键治疗靶点[40]。2023年，《新英格兰医学杂志》报道了一项针对复发/难治性高危神经母细胞瘤患者的GD2 CAR-T研究。该研究在CAR设计中整合了自杀基因，入组27例患者中ORR达63%，9例达CR；其中1例患者通过激活自杀基因快速清除了体内CAR-T细胞，有效地控制了治疗相关不良反应，验证了引入自杀基因可显著提升治疗安全性[41]。
2025年发表于《自然》杂志的一项儿童胶质瘤临床研究显示：11例患者先接受静脉输注GD2 CAR-T治疗，其中9例获疗效响应后追加脑室内（ICV）输注；结果显示，4例患者肿瘤缩小超过50%，1例达到CR；所有患者均出现肿瘤炎症相关神经毒性，经对症处理后症状均缓解[42]。GD2靶向CAR-T细胞疗法在脑胶质瘤、神经母细胞瘤患者中已显示出生存获益，后续应用前景值得期待。
2.1.6 CEA
CEA是上皮源性实体瘤的经典肿瘤相关抗原靶点，在结直肠癌、胃癌等消化道肿瘤及非小细胞肺癌中呈高表达，但鲜少被直接用作治疗靶点。2024年ASCO年会上，浙江大学团队报道了缺氧反应型CEA CAR-T治疗晚期转移性实体瘤的研究，对比腹腔注射（IP）与静脉注射（IV）的疗效：IP组入组16例（结直肠癌、胃癌、NSCLC），ORR为25%（高剂量组为28.5%）、DCR为88%；IV组入组24例，ORR为8%、DCR为67%。安全性方面，仅17.5%的患者出现3级腹泻（经激素治疗可控），证实局部给药可提升实体瘤CAR-T疗效[43]。
2025年ASCO年会上，华中科技大学团队报道了CEA CAR-T治疗CEA阳性晚期NSCLC患者的研究。入组15例患者中，肺部靶病灶DCR达93%，ORR达47%，1年OS率为71.1%；其中肿瘤组织CEA表达≥30%的患者缓解趋势更优，提示靶点表达水平与疗效存在相关性[44]。CEA作为广谱肿瘤标志物，临床研究显示CEA CAR-T疗法在ORR上表现突出，有望成为潜在的治疗靶点。
2.1.7 PSMA
PSMA在90%的转移性去势抵抗性前列腺癌（Metastatic castration-resistant prostate cancer, mCRPC）中高表达，在前列腺、小肠等正常组织中低表达，是前列腺癌的特异性靶点[45]。一项来自纪念斯隆-凯特琳癌症中心的Ⅰ期临床研究显示，纳入的10例mCRPC患者接受PSMA CAR-T治疗后，7例（70%）前列腺特异性抗原（PSA）水平显著下降，其中3例降幅超过50%，1例达到CR，安全性良好[46]。
宾夕法尼亚大学Carl June教授团队报道了另一项mCRPC相关研究，该研究采用过表达显性负性TGFβ受体Ⅱ（TGFβRDN）的PSMA CAR-T细胞疗法，旨在克服肿瘤微环境中TGF-β的抑制作用。结果显示：13例疗效可评估患者中，4例PSA降幅≥30%，5例达到SD；mOS为15.9个月，mPFS为4.4个月；1例因4级CRS死亡，未观察到神经毒性[47]。目前针对PSMA的CAR-T疗法仍处于初步探索阶段，其疗效与安全性仍需进一步提升。
2.1.8 GUCY2C
GUCY2C（GCC）是一种主要表达于肠道上皮细胞的跨膜受体，在结直肠癌、胃癌、胰腺癌等中高表达，在正常肠道外组织中几乎不表达[48]。2024年ASCO年会上，北京大学肿瘤医院团队报道了一项GUCY2C阳性转移性结直肠癌患者CAR-T治疗的临床研究：入组20例患者，ORR为26.3%、DCR为73.7%；高剂量组ORR接近40%，mPFS为7个月，安全性良好[49]。
2025年ASCO年会上，另一项关于GCC19 CAR-T治疗三线及以上复发/难治性转移性结直肠癌的临床研究显示：高剂量组纳入5例患者，ORR达到80%（3例PR、1例pCR）；主要不良反应为腹泻，安全性可控[50]。靶向GUCY2C的CAR-T疗法在结直肠癌中ORR表现亮眼，未来应用前景值得期待。
2.2 TSA靶向CAR-T的临床研究
TSA是仅在肿瘤细胞表面或细胞内表达、正常细胞中几乎不表达的抗原（多由基因突变或异常表达产生）。因特异性极高，是实体瘤CAR-T的理想靶点[51]。但TSA筛选难度大、数量稀少，目前代表性靶点主要有表皮生长因子受体Ⅲ型突变体（EGFRvⅢ）、人乳头状瘤病毒16型致癌蛋白E6（HPV16 E6）、KRAS G12V等。
2.2.1 EGFRvⅢ
EGFRvⅢ是EGFR的一种活性突变形式，在GBM、NSCLC等肿瘤中表达，正常组织中不表达[52]。一项针对EGFRvⅢ阳性复发性GBM患者的Ⅰ期临床研究显示：10例患者接受EGFRvⅢ CAR-T静脉输注治疗后，1例达到SD，OS达到36个月（远超GBM历史中位OS 9个月），未观察到严重神经毒性。该研究同时验证了脑肿瘤静脉给药的可行性[52]。
《新英格兰医学杂志》近期报道了另一项针对GBM的研究，该研究采用可靶向EGFRvⅢ并分泌T细胞衔接抗体分子抗体的CAR-T细胞疗法。3例患者经Ommaya装置行脑室内输注后，肿瘤均显著消退，其中1例近乎完全消失，证实双抗联合策略可增强CAR-T细胞的靶向杀伤能力[53]。
2.2.2 HPV16 E6
HPV16 E6参与宫颈癌、头颈部癌、肛门癌等多种HPV相关恶性肿瘤的发生发展，正常组织中不表达，可作为HPV相关癌症的潜在靶点[54]。临床前研究显示，基于纳米抗体构建的CAR-T细胞可靶向HPV16阳性宫颈癌细胞，并在动物模型中显示出抗肿瘤效果[55]。
2.2.3 KRAS G12V
KRAS G12V是KRAS基因的高频致癌点突变，常见于胰腺癌、结直肠癌及肺癌等，正常组织中不表达[56]。近期，宾夕法尼亚大学研究团队基于KRAS G12V的高亲和力单链可变片段（scFv），构建了KRAS G12V特异性CAR-T细胞，并在转移性肺癌、胰腺癌、肾细胞癌的异种移植模型中证实了其靶向杀伤能力，为后续临床转化奠定了基础[57]。
2.3 TME调节靶点CAR-T的临床研究
TME调节靶点聚焦于TME中的免疫抑制信号、细胞外基质及肿瘤血管等核心异常组分，旨在解除免疫抑制、促进免疫细胞向肿瘤浸润及改善代谢异常[58]。目前临床在研的代表性靶点包括转化生长因子-β（TGF-β）、B7-H3、趋化因子受体5型（CXCR5）、白细胞介素-12（IL-12）等。
2.3.1 TGF-β
TGF-β是TME中的关键抑制因子，可抑制T细胞增殖和细胞毒性，促进调节性T细胞分化。一项针对难治性/复发性小细胞肺癌及大细胞神经内分泌癌的临床研究显示：采用靶向DLL3（Delta样配体3）的CAR-T细胞并过表达显性负性TGF-β受体II（dnTGFβRII），旨在增强CAR-T细胞对TGF-β的竞争性结合并阻断其下游信号。在入组的10例患者中，2例达到PR，5例达到SD；该研究同时发现，dnTGFβRII可逆转TGF-β诱导的CAR-T细胞PD-1/LAG-3上调，并通过IFN-γ促进树突状细胞成熟[59-60]。另外一项针对前列腺癌的Ⅰ期临床研究也采用了类似的策略，提示靶向TGFβ信号通路在逆转免疫抑制微环境中的价值[47]。
2.3.2 B7-H3
B7-H3是免疫检查点家族成员，通过抑制T细胞活化参与肿瘤免疫逃逸。有研究报道了全球首个靶向B7-H3的CAR-T细胞疗法的临床研究：9例B7-H3过表达的复发/难治性实体瘤患者接受脑室内注射CAR-T细胞治疗后，1例患者观察到PR，且未发生严重不良事件[61]。另一项研究者发起的临床研究显示，采用B7-H3 CAR-T细胞经Ommaya装置脑室内给药治疗6例复发性GBM患者，12个月OS率达83.3%，中位OS为20.3个月（远超历史中位OS 9个月）；同时也发现脑室内注射后，脑脊液中IL-6、IFN-γ及CAR基因拷贝数显著升高，而外周血中仅轻微上升，提示局部给药策略可有效提升脑内CAR-T细胞浓度[62]。单靶向B7-H3的CAR-T已初步显现抗肿瘤疗效，当前临床试验多采用联合设计，将靶向B7-H3、PD-1、CTLA-4等免疫检查点及其他靶点的CAR-T细胞联用，旨在恢复CAR-T活化、延缓耗竭并改善肿瘤微环境[6,31]。
2.3.3 CXCR5
CXCR5是一种趋化因子受体，其配体CXCL13在肿瘤微环境中常由肿瘤相关成纤维细胞（CAFs）或免疫细胞分泌，参与淋巴组织形成及免疫应答调控。一项针对晚期NSCLC的临床研究探索了CXCR5修饰的EGFR CAR-T细胞的抗肿瘤效果。初步结果显示：入组的11例患者中，2例达到PR，5例达到SD；前期体内示踪实验表明，CXCR5修饰的CAR-T细胞可主动渗透至肿瘤病灶，突破实体瘤屏障的能力显著增强，且减少了传统CAR-T向正常组织的被动扩散，从而减轻脱靶毒性[63-64]。
2.3.4 IL-12
IL-12是一种关键的促炎性细胞因子，在调控机体细胞免疫应答、抗病原体感染及抗肿瘤免疫中发挥核心作用。临床前研究提示，靶向IL-12可实现肿瘤免疫微环境重塑，促进CAR-T细胞向肿瘤组织浸润，同时抑制调节性T细胞（Treg）的免疫抑制功能，打破肿瘤免疫逃逸[65]。最近一项针对晚期上皮性卵巢癌患者的CAR-T治疗研究（NCT02498912），正在评估IL-12在改善免疫微环境的作用。
2.4 实体瘤CAR-T靶点疗效分析
当前实体瘤CAR-T临床研究结果表明，不同靶点间疗效差异显著。疗效突出的靶点包括Claudin 18.2（胃癌ORR为54.9%）、GD2（神经母细胞瘤ORR为63%）、GPC3（肝癌ORR为56.5%）等；HER2、EGFR等靶点疗效一般，ORR接近10%。目前上述相关临床研究大多处于Ⅰ/Ⅱ期阶段，尚缺乏大样本、多中心的Ⅲ期临床数据支撑，因此现有疗效数据仍需进一步验证。
在这些研究中，Claudin 18.2 CAR-T（CT041）进展最快、入组患者最多。Claudin 18.2在近40%的胃癌患者中呈高表达状态（免疫组织化学检测≥75%的癌细胞呈2+和3+染色），在正常组织中其表达仅局限于胃黏膜上皮细胞[66]。当肿瘤发生时，细胞间的紧密连接结构被破坏，Claudin 18.2的表位随之暴露出来。这一变化不仅增强了CAR-T细胞对肿瘤细胞的识别效率，还降低了脱靶毒性，提高了治疗的安全性。CT041（Claudin 18.2 CAR-T）研究表明，实现持久缓解的患者多为肿瘤内Claudin 18.2高表达者，这提示足够的靶点覆盖率是保障CAR-T疗法疗效的关键因素[23-24]。并且，该团队前期研究显示，靶点丢失率仅为6%（1/16），凸显了Claudin 18.2靶点的稳定性优势[23,67]。在既往血液肿瘤的研究中，BCMA、CD19靶点的丢失常常导致患者复发耐药，影响长期疗效[68-69]。
此外，针对装甲型CAR-T的研究提示，以GPC3为靶点，通过让CAR-T细胞表达显性负性TGF-βRII，可呈现出优于常规CAR-T的疗效趋势。其作用机制可能是通过改善肿瘤免疫微环境，增强CAR-T细胞的浸润与杀伤能力，这也提示靶点优化策略在提升CAR-T疗法疗效方面具有潜在的应用价值。
3 CAR-T疗法在实体瘤中的核心挑战及应对策略
尽管实体瘤CAR-T疗法在临床实践中已取得一定进展，但现阶段能在客观缓解率层面形成竞争优势的靶点仍属少数。当前ORR表现突出的靶点包括Claudin 18.2、GPC3、MSLN、GD2、GUCY2C等；而多数靶点的ORR仅徘徊在10%左右，部分仍处于临床前探索阶段。目前实体瘤CAR-T疗法的推进仍面临多重挑战，主要集中于抗原异质性、物理屏障与免疫抑制性微环境、T细胞耗竭、潜在安全性隐患及临床转化阻碍等方面。
3.1 抗原异质性强
相较于血液系统肿瘤，实体瘤的异质性更为显著。这种异质性不仅体现在患者间的个体差异，即便在同一患者体内也呈现出时空动态变化：不同肿瘤病灶区域间的抗原表达谱可呈现明显分化，同一病灶随病程进展亦可能发生抗原表达的动态演变。有研究表明，Claudin18.2、IL-13Rα2等靶点在治疗过程中呈现动态变化[39,70]。若靶抗原发生丢失或低表达，可能导致CAR-T细胞无法有效识别肿瘤，引发“抗原逃逸”，最终导致疗效不佳。
针对上述困境，当前研究正从多维度探索应对策略。在靶抗原筛选层面，应优先选择表达强度和比例高的靶点（如GD2、Claudin18.2），并注重肿瘤组织特异性表达（如筛选EGFRvⅢ、KRAS G12V等肿瘤特异性抗原）。在CAR-T设计层面，可采用多靶点策略（如双靶点或串联靶点设计）：以EGFR/IL-13Rα2双靶点CAR-T为例，其在胶质母细胞瘤中可提升靶抗原覆盖比例，显著抑制抗原逃逸[39]。此外，联合放疗、肿瘤疫苗、溶瘤病毒等手段能增加肿瘤抗原释放，提升靶抗原负荷[71-72]。在动态监测技术层面，需开发抗原动态监测技术（如ctDNA、外泌体、分子影像技术），如临床通过脑脊液ctDNA动态追踪EGFRvⅢ等靶抗原的变化，提前优化CAR-T治疗策略[73-74]。
值得关注的是，人工智能（AI）的迅猛发展正深刻变革CAR-T疗法的研发范式。借助AI对多组学数据的深度解析，研究者可高效筛选肿瘤特异性靶点，并理性设计多靶点联合策略。此外，以AlphaFold2为代表的蛋白结构预测模型，能高精度预测蛋白质空间构象；近期涌现的AI驱动CAR结构设计策略，可针对CAR分子的关键功能区域（如scFv片段）进行优化设计，提升其抗原亲和力与结构稳定性[75-76]。有研究团队通过AI指导CAR分子结构优化并联合靶向通路调控，结果显示可有效增强多抗原CAR-T细胞在体内的持久性，同时克服肿瘤抗原逃逸难题[77]。
3.2 实体瘤物理屏障与免疫抑制微环境
实体瘤的细胞外基质（ECM）、肿瘤相关成纤维细胞（CAFs）及异常血管等结构共同形成致密的物理屏障，显著阻碍CAR-T细胞从血管向肿瘤内部的浸润；同时，肿瘤微环境常呈现缺氧、酸性环境及营养匮乏等特征，加之其中抑制性免疫细胞及抑制性信号通路的共同作用，共同抑制CAR-T细胞的增殖与杀伤功能[5,78-79]。
近年来，在突破实体瘤物理屏障方面有以下应对策略：一是通过基因工程改造增强CAR-T细胞浸润能力，例如设计分泌肝素酶或基质金属蛋白酶的CAR-T细胞，直接降解ECM以破坏物理屏障[80]。临床前研究显示，靶向成纤维细胞激活蛋白（FAP）联合MSLN的CAR-T细胞在胰腺癌模型中可显著提升CAR-T细胞浸润能力[81]。二是联合抗血管生成药物（如贝伐珠单抗、阿替利珠单抗）重塑肿瘤血管正常化，促进CAR-T细胞从血管向肿瘤组织迁移[82]。三是优化给药途径：针对腹腔、胸腔及中枢神经系统等局部肿瘤，采用胸腹腔注射、脑室内注射等局部递送方式，直接将CAR-T细胞输送至肿瘤部位，绕开物理屏障[42,44]。
针对免疫抑制微环境的调控，研究者通过开发装甲型CAR-T细胞（如表达dnTGFβRII、IL-12、CCL19等分子），利用其阻断TME抑制信号、招募效应免疫细胞等机制发挥作用；或联合免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）等策略。上述方案对免疫微环境的改善作用，已在多项临床研究中得到验证[28,31,47,65]。
3.3 T细胞耗竭
相较于血液系统肿瘤中CAR-T细胞的持久存续特性（通常可在患者体内维持数月至数年），CAR-T细胞在实体瘤微环境中的体内存续时间显著缩短，仅能维持数周至数月的活性[83]。实体瘤中，CAR-T细胞在持续性抗原刺激、缺氧、低糖、酸性环境及TME抑制信号的共同作用下，会出现快速耗竭，导致无法实现长期抗肿瘤效应。
为缓解CAR-T细胞的快速耗竭，科学家主要从两方面探索策略：一方面通过工程化改造，强化CAR-T功能，优化共刺激域（如4-1BB替代CD28）以增强自我更新能力，或敲除PD-1、CTLA-4等耗竭相关基因阻断通路；另一方面设计条件性激活CAR，如缺氧响应型、pH敏感型CAR，使CAR-T仅在肿瘤微环境（缺氧、酸性）中激活，避免正常组织持续激活耗竭[6-7,14]。例如国内团队研发的缺氧响应型CEA CAR-T，仅在肿瘤核心缺氧区域高表达CAR，兼顾疗效与耗竭控制[43-44]。此外，通过基因工程技术在CAR-T细胞中过表达高亲和力葡萄糖转运蛋白（如Glut3），可显著提升细胞在营养匮乏微环境中的代谢适应性，为其增殖与杀伤功能提供能量支撑[84]。临床常在输注前采用低剂量化疗（如环磷酰胺、氟达拉滨等）进行清淋预处理，为CAR-T营造适宜生存环境。目前除部分颅内肿瘤外，多数实体瘤CAR-T研究均采用此预处理策略。
3.4 安全性
实体瘤CAR-T治疗的免疫相关不良事件，主要包括CRS、ICANS及“on-target, off-tumor”脱靶毒性（OTOT）等。当前研究因缺乏大样本数据及长期随访，相关风险需高度警惕。几乎所有患者输注后均会发生CRS，且以1~2级轻度不良反应为主；仅少数患者会进展为3级及以上CRS。PSMA CAR-T相关研究中甚至报告1例因4级CRS导致的死亡病例。ICANS发生率低于血液肿瘤，以1~2级为主；但中枢肿瘤局部给药（如GD2 CAR-T治疗胶质瘤）时，特殊神经毒性（肿瘤炎症相关神经毒性TIAN）风险升高，积极对症处理后大部分均能缓解。OTOT毒性因肿瘤相关抗原（TAA）在正常组织低表达，CAR-T误伤非肿瘤组织所致，如HER2 CAR-T致心脏/肺毒性，CEA腹腔注射（肠道低表达CEA）致肠道黏膜损伤等。此外，长期随访中还需重点关注基因编辑可能引发的继发肿瘤及免疫紊乱等潜在风险。
安全性问题始终是CAR-T研究的核心关键。除临床常规的不良反应密切监测与及时干预外，当前研究从CAR-T设计源头强化安全性，例如部分研究引入自杀基因（如EGFRt、iCasp9），当出现严重不良反应时，通过输注诱导剂（如西妥昔单抗等）触发CAR-T细胞凋亡，及时终止不良反应[6,61]。另一策略是设计双特异性CAR，通过同时识别两种肿瘤抗原，提升靶向特异性并降低脱靶毒性。
3.5 临床转化
目前大多数CAR-T产品为自体细胞疗法，需经T细胞采集、体外制备及回输流程，耗时通常数周、成本近百万元、且规模生产困难，限制了其广泛应用。近年来，CAR-T生产工艺持续优化，国内相继出台《CAR-T细胞制剂制备质量管理规范》《细胞治疗产品临床药理学研究技术指导原则》等，以规范各环节质量控制，为产品临床转化提供保障。
为攻克常规CAR-T产品面临的上述难题，一方面，通用型CAR-T细胞近年来逐步被研发推广，可通过健康供体来源的异体CAR-T细胞或诱导多能干细胞（iPSC）分化来源的CAR-T细胞，结合CRISPR技术敲除TCR/HLA基因，降低移植物抗宿主病（GVHD）的发生风险。例如，国内研究团队已成功将同种异体CAR-T细胞应用于晚期胰腺癌患者的治疗，在获得明确疗效的同时，未观察到移植物抗宿主反应发生[32]。另一方面，体内CAR-T细胞制备也是重要的突破方向，通过体内递送系统可彻底省去体外细胞制备的繁琐流程，或将革新CAR-T细胞的制备模式。当然该领域目前仍亟待建立新的质量控制标准。
此外，伴随人工智能技术的迭代革新，AI辅助下的靶抗原筛选、CAR结构优化及不良反应预测，可有效简化CAR-T治疗全流程，加速其临床转化进程。然而，当前多数AI模型仍具有显著的“黑箱”特性，可解释性不足；且输入数据的来源、质量与标准化差异易引入偏差，影响预测可靠性[85]。更重要的是，AI优化的CAR结构及其疗效与毒性预测，在人体复杂生理环境的适配性尚不确定，仍需审慎验证。AI驱动的CAR-T研发亟需建立统一的技术标准与监管框架，以填补“算法设计—临床转化”链条中的监督空白。
4 总结与展望
近年来，CAR-T疗法在实体瘤领域的临床试验呈现快速增长趋势。尽管其临床疗效与血液系统肿瘤仍存在显著差距，但目前实体瘤在研靶点的丰富度已远超血液肿瘤，为后续探索提供了更广阔的空间。然而，随着实体瘤CAR-T研究逐步深入，抗原异质性、肿瘤抑制微环境、T细胞快速耗竭及治疗安全性等核心难题亟待突破。
当前，依托基因编辑、细胞工程、多组学测序、人工智能等技术，CAR-T治疗靶点精准筛选与CAR设计迭代优化已逐步实现。但要推动CAR-T产品成功落地临床、服务患者，仍需构建完善的临床转化平台——以临床需求为核心导向，有机整合技术研发、生产制备与临床资源，在此基础上开展精准设计、动态评估及AI赋能的临床研究，全面提升转化效率。目前，CAR-T疗法在实体瘤领域已崭露头角，靶向Claudin 18.2、GD2、GPC3等热门靶点的CAR-T产品，有望在不久的将来迈入临床，为实体瘤患者提供新的治疗选择。
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来源：《肿瘤防治研究》杂志
