疼痛是肿瘤患者最常见和最令人痛苦的症状之一，与肿瘤患者的诊断、治疗、生活质量和生存期密切相关。目前，阿片类药物是临床控制中重度癌痛的一线核心用药，也是落实规范化癌痛管理、实现有效镇痛的关键手段，在临床中应用广泛。但阿片类药物存在明确用药风险，可引发恶心呕吐、瘙痒、尿潴留、过度镇静等不良反应。其中药物性便秘无法自行缓解，呼吸抑制、重度谵妄可危及生命。长期用药还易诱发药物依赖、成瘾及阿片类物质使用障碍，提升患者不良预后风险。
"肿瘤界"系统梳理阿片类药物常见不良反应的处理方案与风险防控策略，为临床安全、规范开展癌痛镇痛治疗提供参考。
阿片类药物治疗癌痛不良反应管理
阿片类药物不良反应（adverse drug reaction，ADR）的管理是癌痛整体治疗和全程管理的重要组成部分，需及时评估和治疗。
1. 阿片药物相关便秘（opioid induced constipation，OIC）
（1）保证足够膳食纤维和液体量的摄入；刺激性泻药（番泻叶2~8片/d）或聚乙二醇溶于水（17g/8盎司，约240mL））口服可预防。
（2）新近出现便秘，建议联合使用辅助药物来减少阿片类药物的剂量。
（3）如果便秘持续，可口服乳果糖（15~45mL/d）、麻仁润肠丸（1~2丸、2次/d）或聚乙二醇钠钾散（1包，2~3次/d）。
（4）高危患者（如原有便秘病史、OIC等）轮替为羟考酮-纳洛酮复合制剂可减少便秘的发生或缓解便秘。
（5）难治性便秘患者鞘内给药或通过微创镇痛治疗可减少甚至逐步停用全身阿片类药物。
2. 恶心、呕吐
（1）一线药物：口服甲氧氯普胺（10~15mg，4次/d）、丙氯拉嗪（10mg/6小时，按需给药）或氟哌啶醇（0.5~1mg/6~8h，按需给药）。
（2）可替代药物：口服昂丹司琼（8mg，3次/d）或格拉司琼（1mg，2次/d）、奥氮平（2.5~5mg/睡前）、地塞米松等。
（3）如恶心持续1周以上，须重新评估、排除其他原因，不能缓解者可考虑阿片类药物轮替、鞘内给药或其他微创镇痛治疗以减少全身阿片类药物剂量。
（4）呕吐高危患者（如首次使用阿片类药物、既往呕吐史）可预防性使用昂丹司琼、格拉司琼等。
3. 瘙痒
（1）瘙痒伴有皮疹、荨麻疹或呼吸短促，应考虑阿片药物过敏，重新选择另一种阿片类药物。
（2）药物治疗：西替利嗪（5~10mg/d，口服或静注）、苯海拉明（25~50mg/6h口服或静注）、异丙嗪（25mg/12h，肌注）。
（3）药物治疗失败考虑阿片类药物轮替；或小剂量纳洛酮持续输注（0.25~1µg/kg/h），缓解瘙痒同时不会降低阿片类药物镇痛作用。
4. 谵妄
（1）排除其他可能导致谵妄的因素（如感染、高钙血症、中枢神经系统异常、疾病转移、其他精神类药物或无法控制的疼痛等）。
（2）降低阿片类药物剂量或轮替使用另一种阿片类药物。
（3）药物治疗：氟哌啶醇（0.5~2mg/4~6h）、奥氮平（2.5~5mg/6~8h口服），或利培酮（0.25~0.5mg，1~2次/d肌注）。
5. 尿潴留
（1）诱导排尿：流水诱导、膀胱按摩或下腹部（膀胱区）热敷等。
（2）药物治疗：坦索罗辛（0.2mg，1次/d，口服）。
（3）导尿或留置导尿管（2~3天），如不能缓解需重新评估，排除其他因素或专科处理。
6. 镇静
建议采用帕赛罗阿片类药物相关镇静量表（pasero opioid-induced sedation scale，POSS）评估阿片类药物引起的镇静水平（表），并依此调整阿片类药物剂量。
表：POSS阿片类药物镇静量表及处理
镇静等级 | 处理方式 |
S. 睡眠（易于唤醒） | 无需处理，阿片药物正常使用 |
1. 清醒且警觉 | 无需处理，阿片药物正常使用 |
2. 略微困倦（易于唤醒） | 无需处理，阿片药物正常使用 |
3. 经常困倦 可被唤醒，谈话间昏沉入睡 | 阿片类药物剂量减少25%~50%，进一步风险评估； 如无禁忌证，可以使用无镇静作用的非阿片类药物（例如，对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药）； 密切监控镇静水平，防止呼吸抑制，直至POSS<3且保障充分呼吸。 |
4. 嗜睡 对言语或身体刺激反应较小或无反应 | 停止使用阿片类药物，必要时考虑给患者使用纳洛酮； 密切监控呼吸抑制和镇静水平，直至POSS<3且保障充分呼吸。 |
7. 呼吸抑制
（1）镇静通常先于呼吸抑制发生，镇静水平进行性加重时需警惕呼吸抑制的发生。呼吸频率<10次/min，可能是呼吸抑制的早期体征。
（2）频率减慢是阿片类药物呼吸抑制的特征，如呼吸频率<8次/min需立即处理，包括：减少阿片类药物剂量、延长其给药间隔或暂停使用。密切监测氧饱和（SpO2），如SpO2<90%应予鼻导管或面罩吸氧，必要时无创呼吸支持，直至呼吸状态改善。如患者病情不稳或反应迟钝，可考虑纳洛酮拮抗（0.4mg/10mL的纳洛酮1~2mL/30~60s静注，直至症状改善）。如10分钟内对纳洛酮无反应，且纳洛酮总剂量达到1mg，应考虑导致神经系统状态变化的其他原因。
表：癌痛全程管理常用阿片类药物的特点及注意事项
阿片类药物使用中风险与风险缓解策略
1. 阿片依赖与成瘾
阿片类药物依赖包括躯体依赖和精神依赖。前者主要表现为“阿片戒断反应”，当阿片类药物骤然停药/减量，机体会出现焦虑、易怒、寒战、出汗、关节痛、流泪、恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻等戒断症状。精神依赖即“成瘾”，表现为用药失去控制、强迫性使用，尽管受到伤害，患者仍继续和渴望使用药物。精神依赖将严重损害生活质量。
2. 阿片类药物滥用
药物滥用指为了获得理想的精神或生理效应，有意、非治疗性地使用药物，即使只用药1次。在长期使用阿片类药物患者中，阿片类药物滥用的发生率在21%~29%。滥用可能导致阿片成瘾。
3. 阿片样物质使用障碍
阿片样物质使用障碍（Opioid use disorder，OUD）被认为是一组与阿片类药物相关的认知、行为和心理症状，提示个体存在明显的与阿片类药物相关问题时仍继续使用。长期使用阿片类药物的癌痛患者中，8%~12%会出现OUD，导致长期过量使用，对免疫功能产生显著负面影响，并有可能增加肿瘤复发和死亡风险。
4. 风险缓解策略
（1）评估工具选择：阿片类药物使用前，推荐使用《癌痛患者筛查及阿片类药物应用评估（screener and opioid assessment for patients with pain-revised，SOAPP-R）》和/或《阿片类药物风险评估工具（opioid risk tool，ORT）》进行评估；阿片类药物使用过程中推荐使用《阿片类药物滥用状况量表（current opioid misuse measure，COMM）》进行实时监测评估。
（2）预防及处理：向患者以及家属宣教阿片类药物治疗的潜在风险和获益、合理使用与储存等。肿瘤幸存者如需长期使用阿片类药物，应尽量使用低剂量并及时随访。合并OUD的慢性癌痛患者推荐使用美沙酮、丁丙诺啡进行疼痛管理。对高风险OUD患者，应尽早转诊至疼痛科、介入科等，通过微创镇痛或介入治疗予以足够镇痛，最大限度地减少阿片类药物应用。多学科诊疗干预，通过临床姑息医学专家和精神心理专家、OUD专家、社会服务机构合作等协调治疗。
参考文献：
1. 中国肿瘤整合诊治指南（CACA)成人癌痛治疗_V2.0_2026
2. 中国医师协会疼痛科医师分会,国家卫生健康委能力建设和继续教育中心癌痛全程管理专家组. 癌痛全程管理中国专家共识（2025版）[J]. 中国疼痛医学杂志, 2025, (9):643-657.
来源：肿瘤界
