随着抗肿瘤药物的广泛应用，肿瘤患者的生存期显著延长。然而，抗肿瘤治疗导致的心血管毒性已成为除复发转移外肿瘤患者的第二大死因。蒽环类药物（包括多柔比星、表柔比星、柔红霉素、伊达比星、米托蒽醌）是乳腺癌、淋巴瘤、白血病及多种实体瘤化疗的基石药物，但其剂量累积性心脏毒性始终是临床应用的重大限制。
2026年6月5日为“肿瘤心脏病日”，本文基于《中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤心脏病学临床实践指南(2025)》、《肿瘤治疗相关心功能不全防治与管理专家共识》，针对蒽环类药物，系统阐述其致心血管毒性的发生机制、风险分层、规范监测、预防策略及临床处理原则，旨在为肿瘤科与心血管科医师提供严谨、规范的多学科临床参考。
1 蒽环类药物心脏毒性的特征与机制
心血管毒性：蒽环类药物可导致多种心血管毒性，其中心力衰竭和冠状动脉疾病的发生率为3%~48%；此外还可引起心动过缓、窦性心动过速、房室传导阻滞、心房颤动、室上性心动过速、室性心动过速/心室颤动等心律失常，以及急性心肌炎。 分型：蒽环类药物导致的心肌毒性可分为急性、慢性和迟发性。 急性心肌毒性在给药后数小时或几天内即可发生，常表现为心律失常，与剂量和给药方案无关，一般可逆，极少数病例表现为心包炎和急性左心衰竭； 慢性心肌毒性在临床比较多见，多出现在治疗后数月至1年内，表现为心力衰竭，多为不可逆改变，慢性心肌毒性的发生与蒽环类药物的积累剂量密切相关； 迟发性心肌毒性多于化疗结束1年至数年后出现，与药物累积剂量及用药次数呈正相关，多不可逆。 机制：蒽环类药物心脏毒性的发生机制涉及多个环节。1. 氧自由基引起的DNA损伤；2. 铁代谢和钙信号的变化；3. 心肌细胞受损，抑制心肌细胞拓扑异构酶Ⅱβ。 药物合用（蒽环类多柔比星、柔红霉素）： 避免合用CYP2D6、CYP3A4、P-gp强抑制剂或强诱导剂 避免合用其他延长QT间期的药物 避免合用其他肝毒性药物 发生率：蒽环类药物心脏毒性的发生率与累积剂量直接相关。 多柔比星（阿霉素）：400 mg/m²：3%~5%，550 mg/m²：7%~26%，700 mg/m²：18%~48% 伊达比星（>90 mg/m²）：5%~18% 表柔比星（>900 mg/m²）：0.9%~11.4% 米托蒽醌（>120 mg/m²）：2.6% 脂质体蒽环类药物（>900 mg/m²）：2% 需要强调的是，蒽环类药物没有绝对的安全剂量，即使累积剂量低于上述阈值，个体患者仍可能出现心脏毒性，用药全程须严密监测心血管毒性。
2 基线风险评估：识别高危患者
蒽环类药物心脏毒性的基线风险评估需综合考虑肿瘤治疗方案和患者自身因素两个维度（注：治疗相关和患者相关危险因素中满足任意一项即可认定为相应危险分层）： 治疗方案相关危险因素： 低危：应用低剂量蒽环类药物化疗（如多柔比星<200 mg/m²，表柔比星<300 mg/m²）、应用曲妥珠单抗前未应用蒽环类药物； 中危：应用中等剂量蒽环类药物化疗（如多柔比星200~400 mg/m²，表柔比星300~600 mg/m²）、应用蒽环类药物后应用曲妥珠单抗； 高危：同时应用蒽环类药物和曲妥珠单抗、大剂量蒽环类药物化疗（多柔比星≥400 mg/m²，表柔比星≥600 mg/m²）、中等剂量蒽环类药物联合左胸部放疗、蒽环类药物化疗后cTn升高、大剂量放疗（包含心脏的左胸部放疗，放疗剂量≥30 Gy）、曾接受蒽环类药物化疗的患者应用VEGF酪氨酸激酶抑制剂。 患者相关危险因素： 低危：年龄>18岁且<50岁； 中危：年龄50~64岁、合并1~2个心血管疾病危险因素（如高血压、糖尿病/胰岛素抵抗、血脂异常、吸烟、肥胖）； 高危：年龄≥65岁、合并2个以上心血管疾病危险因素、合并心血管疾病（如冠心病、外周血管疾病、心肌病、严重的心脏瓣膜病、心力衰竭、心律失常[心房颤动、心房扑动、室性心动过速等]）、接受肿瘤治疗前已出现左心室射血分数（LVEF）下降，或LVEF接近正常值低限（LVEF 50%~54%）。 肿瘤治疗相关心血管毒性管理流程
3 一级预防策略
应用右雷佐生：右雷佐生是一种双二氧代哌嗪化合物，在细胞内水解为螯合剂与铁离子结合，降低氧自由基生成，发挥心脏保护作用。多项研究表明，右雷佐生用于蒽环类药物化疗患者心血管毒性的一级预防，可降低蒽环类药物所致心力衰竭的风险，并且不影响抗肿瘤治疗效果，也不增加死亡风险。因此对于应用蒽环类药物且心血管毒性为中高危的患者，建议在第一次使用蒽环类药物治疗前即应开始右雷佐生治疗，并且每次使用蒽环类药物时都重复使用右雷佐生治疗； 改变给药剂型：新型改良结构的脂质体制剂（如脂质体多柔比星）可以通过提高药物在肿瘤组织的浓度，减少其在骨髓、心脏正常组织中的分布，从而减少心血管毒性的发生，可作为心血管毒性高风险或拟接受高剂量蒽环类药物治疗的成年肿瘤患者的替代方案，但有待更多临床研究证实。使用该类药物时仍建议联合使用心脏保护药物（如右雷佐生）以提高心脏安全性； 改变给药方式：蒽环类药物的心血管毒性与血浆峰值浓度有关。改变给药方式如持续静脉输注能够降低成人肿瘤患者的血浆峰值浓度。紫杉醇可减少蒽环类药物的清除，增加其心血管毒性风险，因此建议联用时蒽环类药物先于紫杉醇输注，分开输注，多柔比星的累积剂量不超过450 mg/m²； 应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）/β受体阻滞剂：ACEI/ARB、β受体阻滞剂用于预防蒽环类药物心血管毒性的临床证据仍不十分充足，尤其是基线评估为低危的患者应用上述药物行心脏保护治疗是否获益尚有争议； 应用他汀类药物：他汀类药物是常见的降胆固醇药物，研究显示服用该类药物能够降低接受蒽环类药物或曲妥珠单抗治疗的66岁以上早期乳腺癌女性的心力衰竭发生风险； 限制/降低累积剂量（mg/m²）：多柔比星<360、表柔比星<720、柔红霉素<800、伊达比星<150、米托蒽醌<160。
4 治疗期间的心脏监测
心电图是肿瘤治疗期间的基础心脏检查手段。心电图主要价值在于：发现新发心律失常、监测QT间期变化、筛查无症状性传导障碍。虽然心电图特异性相对较差，但其简便、快捷、成本低的优势使其成为全程监测的基本工具。 超声心动图是监测肿瘤患者治疗前后心功能损伤的首选方法，目前被广泛应用的监测指标为LVEF。但LVEF灵敏度相对较低，不易发现亚临床心肌损伤，且测量时的变异性可高达10%。近年来基于二维斑点追踪技术的整体纵向应变（GLS）因测量误差小，且可预测LVEF降低，成为研究的热点，目前已公认为用于早期监测心脏毒性的最敏感指标。目前认为GLS与基线相比降低>15%有临床意义，而GLS与基线相比降低<8%则无意义。肿瘤治疗相关心功能不全不仅表现为收缩功能降低，还可表现为舒张功能障碍。研究显示在肿瘤治疗中，LVEF还未出现明显减低，一些评价左心室舒张功能的指标已出现改变。因此，左心室舒张功能越来越受到临床医师的关注。舒张早期二尖瓣峰值血流速度/舒张早期二尖瓣环峰值运动速度（E/e’）≥13提示舒张功能异常。 目前认为，对于无心力衰竭症状患者，LVEF≥50%，且新发GLS较基线下降>15%和/或新发心肌损伤标志物升高，为轻度CTRCD；新发LVEF下降≥10%（LVEF为40%~49%）或新发LVEF下降<10%（LVEF为40%~49%且GLS较基线下降>15%/新发心肌损伤标志物升高）为中度CTRCD；新发LVEF降至<40%为重度CTRCD。 生物标志物：在肿瘤患者治疗过程中，监测心血管血清生物标志物是评估和诊断心血管疾病的重要工具。心血管血清生物标志物主要包括cTnI、cTnT、BNP和NT-proBNP。cTnI和cTnT是心肌特有的结构蛋白，也是心肌细胞损伤的特异性标志物，其峰值可反映心肌受损的程度。肿瘤治疗前监测基线cTn水平，有助于识别高危患者，且已有多项临床研究证实，接受肿瘤治疗的患者，出现cTn升高，对心功能降低具有预测作用。BNP和NT-proBNP由心室肌分泌，其水平随心室壁张力而变化，对心室充盈压具有负反馈调节作用。心力衰竭时心室壁张力增加，BNP/NT-proBNP分泌明显增加，其增高的程度与心力衰竭的严重程度呈正相关。肿瘤治疗前，应对BNP/NT-proBNP和cTnT/I进行基线测量，以获得基线值。因为当存在其他心血管疾病时，可能会导致基线值升高，为了正确解释监测期间后续血清标志物的变化或出现新的心血管症状时的血清标志物的变化，基线值尤为重要。肿瘤治疗过程中及治疗后，亦应定期监测心肌损伤标志物的变化，以早期发现心肌损伤。 放射性核素显像主要用于LVEF的准确评估，尤其适用于超声心动图窗口不佳的患者。LVEF降低≥10%，且LVEF<50%提示CTRCD。对心功能评估的准确性及重复性较好，还可评价心肌灌注、心肌代谢及残存心肌情况。其局限性在于存在放射性辐射暴露，且对心脏瓣膜、心包等结构提供的信息有限，因此临床应用相对受限。 心脏磁共振成像（CMR）是非侵入性检查中测量左心室容积及左心室收缩功能的“金标准”。当超声心动图检查诊断困难时，CMR是最好的影像学替代方法，其符合率及可重复性均较高，而且可同时观察有无心肌水肿和纤维化、测量心肌质量，对化疗后心肌损伤的定性也有一定帮助。研究发现，在接受蒽环类药物治疗的LVEF降低的患者中，CMR测量的左心室质量是心血管死亡、失代偿性心力衰竭入院的复合终点的独立预测因子。因其特有的优势，CMR在肿瘤治疗患者中的应用逐渐发展，但磁共振检查操作相对复杂、专业性及学科交叉性较强、检查时间较长、有些患者无法耐受等原因导致其在临床中的应用仍然受限。 心内膜心肌活检（EMB）是诊断心肌损伤的金标准。该检查为侵入性操作，对操作者技术要求高，不作为常规监测手段。 肿瘤治疗相关心功能不全个体化监测方案
5 肿瘤治疗相关心功能不全处理
接受蒽环类药物治疗出现CTRCD： 无症状轻度：在LVEF≥50%、GLS下降时或生物标志物（BNP/NT-proBNP、cTn）升高时应考虑启用ACEI/ARB/ARNI和/或β受体阻滞剂、SGLT-2抑制剂、右雷佐生保护心肌，可继续行蒽环类药物化疗 ACEI：应用蒽环类药物化疗，如出现cTn升高，服用ACEI可降低CTRCD的发生风险。一项纳入120例患者的研究提示，蒽环类药物相关的LVEF降低，如不给予药物治疗，LVEF恢复的概率低于10%，如接受ACEI（或联合卡维地洛），LVEF部分恢复的可能性在50%以上，如能早期治疗（6个月内），心脏事件风险更低、临床获益更大。 ARNI：近期有报道沙库巴曲缬沙坦可改善蒽环类药物相关心肌损害患者心功能，未来需大样本研究证实。 β受体阻滞剂：CECCY研究表明，卡维地洛可预防蒽环类药物相关的cTnI升高。 SGLT-2抑制剂：慢性心力衰竭治疗的基石药物之一。已有研究表明，恩格列净可减轻多柔比星治疗相关的心肌细胞炎症、纤维化、铁死亡及凋亡，可减轻多柔比星治疗相关的心肌损伤、预防心功能的下降。有回顾性临床研究提示，应用蒽环类药物的肿瘤患者，同时应用SGLT-2抑制剂，可降低心脏事件的发生率。 无症状中度/重度：推荐暂时中断蒽环类药物治疗并开始指南指导下的心力衰竭治疗推荐进行多学科讨论决定何时重启蒽环类药物化疗方案 有症状：推荐指南指导下的心力衰竭治疗 有症状轻度：推荐进行多学科讨论以决定中断还是继续实施蒽环类药物化疗方案 有症状中度：推荐暂时中断蒽环类药物治疗，并进行多学科讨论决定是否重新启用蒽环类药物化疗方案 有症状重度：推荐停用蒽环类化疗方案 中度或重度有症状或无症状：如需要继续蒽环类药物治疗，可考虑使用脂质体蒽环类药物，并使用右雷佐生降低远期心血管毒性的风险
6 特殊人群的管理
儿童肿瘤患者。儿童癌症幸存者研究（CCSS）表明，接受抗肿瘤治疗的儿童幸存者因心血管疾病死亡的风险是普通人群的8倍。 对于接受过蒽环治疗的儿童癌症幸存者须做好心血管疾病预防宣教，且每年都要评估是否伴有不良预后因素（包括肥胖、久坐、吸烟、饮酒、不健康饮食、血脂异常、高血压、糖尿病），并建立健康的生活方式，定期进行体育锻炼。 在成人肿瘤患者中采用的改变给药剂型（脂质体多柔比星）与改变给药方式（输注），其疗效未在儿童肿瘤患者中得到充分验证。 右雷佐生在儿童中的心脏保护作用已得到证实，且没有降低抗肿瘤药物有效率、影响患者生存或增加第二肿瘤风险。右雷佐生对女孩的长期心脏保护作用优于男孩。 孕产妇。既往接受过潜在心脏毒性的抗肿瘤治疗的人群，妊娠是心脏毒性发生的独立危险因素。一项针对曾在儿童时期接受蒽环类药物和/或胸部放疗的妊娠肿瘤患者的回顾性研究显示，癌症诊断年龄越低(P=0.011)、从癌症治疗到首次妊娠的间隔时间越长(P=0.0045)及蒽环类药物总剂量越高(P=0.014)，心脏毒性事件的发生风险越高。研究发现既往抗肿瘤治疗过程中未发生心脏毒性的女性癌症生存者，妊娠时充血性心力衰竭的发生率很低。但出现过心脏毒性的女性癌症患者，大约有1/3的概率在妊娠期间发生慢性心力衰竭。鉴于孕妇心脏毒性的不确定性和数量较少，需要妊娠心脏团队（MDT）进行管理，且在接受抗肿瘤治疗前须进行心脏基线评估（包括病史、体格检查、心电图、BNP和超声心动图），且在每个化疗疗程开始前均需再次评估。妊娠早期应避免化疗，化疗不建议超过第34周。 联合胸部放疗的患者。蒽环类药物具有剂量依赖性心脏毒性。当接受蒽环类药物治疗的患者同时进行放射治疗（尤其是纵隔放疗）时，可产生叠加的心脏毒性效应，显著增加患者迟发性心脏并发症（如冠状动脉疾病、瓣膜性心脏病、心肌病和心力衰竭）的风险。研究显示，接受纵隔放疗联合蒽环类药物治疗的患者40年心血管疾病累积发病率高达54.6%，远高于未联用者的24.7%。发生心血管毒性的风险与心脏受照剂量相关，虽然心脏剂量没有绝对安全阈值，但一般认为心脏平均剂量＜5 Gy时，患者发生心血管毒性的风险较低；心脏平均剂量>5 Gy时，联合蒽环类药物累积剂量达100 mg/m²则被判定为高风险。因此，在确保肿瘤控制前提下，推荐将联合蒽环类药物治疗的患者心脏平均剂量严格控制<5 Gy。需要注意的是，尽管心脏平均剂量是评估心脏辐射暴露的关键指标，但仍不能反映照射剂量分布不均可能导致的局部亚结构高剂量，临床实践中建议有条件的单位在评估放疗计划时，还可针对性地优化心脏亚结构剂量分布。同时，结合蒽环类药物累积剂量、心脏基础疾病等因素进行个体化风险评估，并建立长期心脏随访监测体系。
7 长期随访
心脏功能障碍的早期识别和最佳治疗策略，可使相当一部分患者心室功能正常化或恢复至治疗前的水平。因此，必须提高癌症幸存者对可能发生的心脏病的认识，并在临床实践中为患者提供随访。对于考虑接受具有潜在心脏毒性抗肿瘤治疗或已知有心脏病的肿瘤患者，在抗肿瘤治疗前应对心脏功能进行评估，以建立心功能基线资料，为后期制订抗肿瘤治疗方案提供指导。 针对抗肿瘤治疗后心功能正常的无症状患者，每次随访应结合心脏症状或提示心力衰竭的体格检查，进行超声心动图和心肌损伤标志物的评估。针对左心室功能障碍或心力衰竭患者，应按照心力衰竭指南给予治疗及随访的建议。接受化疗的患者终生存在发生心功能不全的风险。特别是接受蒽环类药物治疗的患者，大多数因蒽环类药物引起的心功能不全发生在第1年内，因此建议在化疗结束后6个月和/或12个月内进行密切随访。针对接受胸部放疗的患者，建议对有症状的患者每年进行有针对性的病史和超声心动图的检查与随访。对于无症状患者，建议在放疗后5年内进行经胸超声心动图筛查。 生活方式干预是长期管理的基础，包括戒烟、限酒、控制体重、规律体育锻炼和健康饮食。心力衰竭患者每日食盐摄入量应不超过2.5克。
8 多学科诊疗模式
抗肿瘤治疗心脏毒性的有效管理需要多学科诊疗团队（MDT）的协作。核心成员包括肿瘤内科、心内科、放疗科、影像科、临床药师。MDT的实施过程中由多学科专家根据患者的临床表现、辅助检查等资料，结合患者的具体病情进行个体化评估，根据目前国内外治疗指南/共识或循证医学证据，为患者制订个体化治疗策略。MDT原则上应贯穿患者抗肿瘤治疗全程，并根据患者病情变化适时调整，最大程度改善患者的预后，延长生存期。 多学科诊疗模式
参考文献： 1. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤心脏病学临床实践指南2025版[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2025. 2. 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 肿瘤治疗相关心功能不全防治与管理专家共识[J]. 中华心血管病杂志,2025,53(08)：855-871.
来源：肿瘤界
