在近日召开的“2025华夏胸部肿瘤论坛暨第九届肺癌精准治疗论坛”上，肺癌诊疗理念的演进成为焦点。随着《肺癌合并间质性肺疾病诊疗专家共识》的发布与新一代药物的临床应用，临床正从“以瘤为中心”迈向“以人为中心”的双重管理时代。会议期间，“肿瘤界”特邀上海市东方医院周彩存教授、西安交通大学第一附属医院姚煜教授与青岛市肿瘤防治研究院、康复大学青岛中心医院马学真教授围绕肺癌治疗中肺功能保护、间质性肺病管理及药物安全选择等核心议题展开深度对话，分享见解与临床思考。

肿瘤界：周教授，您好，在您多年的临床生涯中，您觉得我们对肺癌患者的理解，最大的进步体现在哪里？

在过去，我们的治疗目标是“消灭肿瘤”，因此手术会追求更大范围的切除和淋巴结清扫，晚期治疗则倾向于增加化疗药物以缩小病灶。然而，这种模式并未完全成功——我们在看到疗效的同时，也常看到对患者的伤害：肿瘤缩小，患者却可能因严重毒副反应离去；淋巴结被清除，反而可能影响抗肿瘤免疫的建立。如今我们深刻认识到，治疗必须寻求平衡：既要抗击肿瘤，也要让患者活得更好。这意味着我们不仅要关注患者活多久（生命的“长度”），更要关注其活着的质量（生命的“宽度”）。这标志着我们正回归疾病的本质，回归到“人”作为疾病承受者的核心——如果人都不在了，再好的治疗也失去了意义。我想，这正是近年来我们最大的进步。

肿瘤界：在肺癌的日常诊疗中，间质性肺病（ILD）似乎是一个常被提及但又容易被忽略的并发症。您认为目前临床医生对ILD的认知和重视程度如何？忽视它可能带来哪些风险？

间质性肺病，尤其是治疗相关性的肺间质改变，必须引起临床医生的高度重视。治疗药物诱发的间质性肺病若处理不当，可导致患者肺功能严重下降甚至死亡。因此，在临床实践中，无论选择靶向药物、化疗、免疫治疗还是放疗，都必须主动关注患者是否存在间质性肺病或相关病史，做到早期识别、及时干预，这是挽救患者生命的关键。若延误诊断与治疗，往往会造成不可挽回的后果。

其次，需要特别关注那些已存在间质性肺病的患者，尤其合并自身免疫性疾病或长期需激素治疗的患者群体。对此类患者使用靶向或免疫治疗时必须极为审慎，甚至视为相对禁忌，这类患者发生治疗相关间质性肺病的风险显著更高，需引起临床高度重视。

第三，需要认识到间质性肺病本身就是肺癌的高危因素。这类患者若发生肺癌，往往不易早期诊断，且肿瘤生长迅速、易进展。因此，当在间质性肺病基础上发现新发小结节时，应高度警惕恶性肿瘤的可能性。

肿瘤界：姚教授，您好，在您的临床实践中，有没有哪个病例，让您对“治疗安全”有了特别具体的理解？当一位EGFR敏感突变的晚期肺癌患者，同时存在上述肺部基础疾病时，您在为他选择TKI靶向药时，最主要的顾虑和挑战是什么？

在肺癌治疗，特别是针对EGFR敏感突变的患者时，我们常常会遇到一些“有惊无险”的病例，正是这些经历促使我们不断成长。我曾接诊过一位伴有轻微肺间质纤维化的老年肺癌患者，当时为他选用了疗效良好的三代靶向药物。然而用药不久，他就出现了我们最担忧的胸闷、气短、咳嗽、气急等症状。我们立即高度警惕，担心是药物引发的间质性肺炎，并迅速安排相关检查。所幸最终确诊为严重肺部感染，算是虚惊一场，但整个过程给我们带来极大触动。我们深刻认识到，对于有间质性肺病背景的患者，哪怕仅出现一丝异常迹象，医生在决策时都必须极为审慎，因为一旦发生药物相关间质性肺病，就可能引发一场危及生命的“风暴”。自此，我们对这类患者的药物选择变得格外“挑剔”，会主动寻找那些在安全性——尤其是肺安全性数据方面更具优势的药物，这不仅是为患者负责，也能让医生更有信心。

对于第二个问题确实很棘手。这类患者是我们临床上最“提心吊胆”的。间质性肺病是TKI类药物一种可能致命的不良反应，对于本身肺功能不佳、尤其是有肺间质纤维化背景的患者，用药如同“走钢丝”——我们既希望给予有效的三代靶向治疗，又唯恐药物诱发或加重间质性肺病，导致呼吸衰竭等严重后果。因此，安全性，尤其是肺部安全性，已成为我们决策时的首要考量，有时甚至令我们“望而却步”，不得不退而选择次优方案。

肿瘤界：姚教授，刚才您提到在用药选择上会变得格外“挑剔”，会主动去寻找肺安全性数据更令人安心的药物。当您回顾不同三代TKI的临床研究安全性数据时，“瑞厄替尼在其关键研究中实现了零例药物相关间质性肺病报告”这一数据，对您的临床决策会产生怎样的影响？这是否会促使您在面对那些让您“提心吊胆”的患者时，将它作为一个能带来额外信心的优先选项？

因此，当面对肺间质纤维化、肺功能储备较差等高危患者时，我会在多个治疗选项中快速进行风险获益权衡，若一款药物疗效不逊色且拥有这样“清白”的肺安全记录，它在我心中的权重会大幅提升。这不仅是一个纸面数据，更能直接转化为医生对治疗方案的信心，以及在与患者及家属沟通时，选择更安全药物的充分底气。

临床中我曾遇到一位典型病例：患者对奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼等多款三代TKI耐药，且合并严重肺间质纤维化，还明确拒绝化疗，治疗陷入困境。当时瑞厄替尼刚上市，其零间质性肺病发生率的数据让我看到了希望，我向患者详细说明药物的结构差异与安全优势后，患者基于对数据的信任选择了尝试。用药后，患者获得了4个月的无进展生存期（PFS），生活质量显著改善——从离不开氧气到下地行走，并能亲自复诊。尽管这个PFS时间不算长，但对于肺间质纤维化严重的耐药患者而言，这四个月有质量的生活时间是极为宝贵的，也践行了我们医者仁心的初衷。这个案例充分说明，极致的肺部安全性为特定高危人群提供了至关重要的治疗机会与安心选择。

肿瘤界：马教授，您好，《肺癌合并间质性肺疾病诊疗专家共识》于今年7月份发布，您认为这份关于肺癌合并ILD的专家共识最重要的价值是什么？它向广大临床医生传递了怎样的核心信息？

这份《肺癌合并间质性肺疾病诊疗专家共识》（以下简称《共识》）最重要的价值在于，它实现了“从零到一”的规范化临床指引。它明确解答了“什么是肺癌相关间质性肺病、如何筛查与诊断、如何评估风险以及如何选择治疗方案”等一系列关键临床问题。

《共识》向临床医生传递了三个核心信息：第一，间质性肺病在肺癌患者中并不少见，临床应主动筛查和识别，既要掌握其病理生理机制与临床特征，更要树立“治病先看人”的理念，重视患者的肺功能状态，而非仅聚焦肿瘤本身；第二，间质性肺病是影响治疗决策的关键变量而非次要因素，医生作为治疗方案的制定者，需对患者的疾病治疗、整体健康及生活质量全面负责；第三，在选择治疗方案时，必须将肺安全性与抗肿瘤疗效置于同等重要地位权衡，且肺安全性应优先考量。

这份《共识》的出台，标志着肺癌诊疗进入了兼顾“肿瘤控制”与“肺功能保护”的双重管理新时代。重视肺功能不仅关乎患者的安全、生活质量和治疗耐受性，更是在保障安全的基础上实现持续疗效的前提——没有安全，就谈不上持续的药物治疗，也难以充分展现TKI等药物的长期疗效。

肿瘤界：回顾EGFR-TKI的发展，我们在追求更强疗效的同时，对药物安全性的理解经历了怎样的变化？

回顾EGFR-TKI二十年发展历程，我们对药物安全性的认知发生了深刻转变。早期靶向治疗主要与化疗对比，患者对皮疹、腹泻等可控毒副作用的接受度较高。然而随着三代TKI药物陆续上市并进入医保，临床可及性大幅提升的同时，我们也越来越清晰地认识到：一些罕见但凶险的副作用——尤其是间质性肺病，虽发生率低，却如“达摩克利斯之剑”悬于医患心头，不仅威胁患者生命，更直接影响药物的长期高质量使用，甚至为后续治疗设置障碍。

在此背景下，瑞厄替尼的临床数据显示其零间质性肺病发生率，具有里程碑意义。这一突破性安全性特征，首先彻底解除了医生对TKI可能诱发这一致命副作用的长期担忧。更重要的是，它显著拓宽了治疗边界：对于老年、吸烟、新冠后肺纤维化等高风险人群，以及肺功能受损的围手术期患者，过去我们在TKI选择上往往犹豫不决，现在则有了一个可兼顾疗效与极致安全的“安心之选”。

这启示我们，现代肺癌治疗已进入疗效与安全并重的“双保险”时代。尤其在联合放疗、序贯治疗等复杂场景下，药物肺安全性直接关系到整体治疗策略的顺利实施与患者的长期生存质量。瑞厄替尼的出现不仅为高危人群提供了关键的治疗机会，更树立了“疗效达巅峰、安全至极致”的新标杆，推动了肺癌诊疗向更精准、更人性化的方向持续迈进。