【编者荐语】近日（2025.10.02），Nat Rev Clin Oncol杂志发表北京大学肿瘤医院齐长松、沈琳团队一篇综述文章，探讨了优化实体瘤的 CAR-T 细胞疗法的临床视角。
中国研究团队在该杂志发表综述文章颇为难得，体现了该团队在实体瘤 CAR-T 细胞临床开发的国际影响力。
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嵌合抗原受体（CAR）T 细胞疗法正在彻底改变血液系统恶性肿瘤的治疗，但在实体瘤治疗中面临着特殊挑战。本综述探讨了 CAR-T 细胞疗法优化方面的重要进展，旨在提供实用的临床见解以应对这些挑战。我们描述了关键策略，包括选择靶抗原以提高疗效并最大限度降低靶向脱瘤毒性；采用早期血细胞分离、快速制备和一线应用以维持 T 细胞适应性并确保及时治疗；通过淋巴耗竭增强 CAR-T 细胞扩增；实施局部区域给药以最大化局部治疗浓度并降低全身毒性；以及进行重复输注以延长治疗效果。此外，我们还探讨了先进的缓解评估框架，这些框架对于准确评估 CAR-T 细胞疗法的疗效至关重要；同时强调需要强有力的毒性管理策略，以减轻严重不良事件。通过系统地应对这些多方面的挑战，本综述为实体瘤 CAR-T 细胞疗法的优化提供了全面指南，以同时提高疗效和安全性。
解决这些挑战需要创新策略和多学科方法，以弥合大量临床前研究与实体瘤复杂性之间的转化差距。从临床角度来看，优化实体瘤的CAR-T细胞疗法不仅需要理解这些障碍，还需要通过实用、以患者为中心的解决方案克服它们。本综述聚焦于临床试验中可行的实践见解，而非仅依赖临床前研究结果，旨在强调关键进展，并提供可行建议，使CAR-T细胞疗法成为实体瘤更可行、更有效的治疗选择。
靶点选择
关键考量
选择合适的靶点是优化实体瘤CAR-T细胞疗法疗效的首要挑战。靶点选择需考虑多个关键标准，以确保疗效和安全性。
肿瘤特异性
选择CAR-T细胞疗法靶点时，最关键的考量之一是候选抗原的肿瘤特异性。理想靶点应在癌细胞上高表达，而在非恶性组织中不表达或低表达，以最大限度降低OTOT毒性风险。
肿瘤特异性抗原（TSAs）仅在恶性细胞上表达，在非恶性细胞上不表达，因此具有最高的特异性，OTOT毒性风险极低。然而，大多数TSAs是体细胞突变直接产生的新抗原，且绝大多数新表位位于细胞内，仅当通过MHC分子呈递时才能引发免疫反应。研究人员已设计出T细胞受体（TCR）样CAR，能够识别此类肽-MHC复合物，从而实现对细胞内表达的TSAs（如突变型KRAS）的靶向，但大多数仍处于临床前开发阶段。TSAs在个体间具有高度异质性，通常为单个肿瘤所特有，甚至在同一患者体内也是如此。此外，由于克隆进化和选择，特定肿瘤中TSAs的存在可能随时间变化。靶向此类抗原需要高度个性化的细胞制备流程，这使得基于TSA的CAR-T细胞疗法复杂、耗时、资源密集且成本高昂，从而限制了其广泛的临床应用。因此，大多数CAR-T细胞疗法的靶点是肿瘤相关抗原（TAAs），这类抗原在某些非恶性组织中也存在。
TAAs为不同肿瘤类型提供了广泛的治疗靶点。然而，需要全面评估TAAs在非恶性组织中的表达，以准确定义靶点分布，进而预测相应CAR-T细胞疗法的潜在OTOT毒性，这对其后续临床开发至关重要。例如，非恶性肺上皮细胞中HER2和间皮素的低水平表达，与靶向这些TAAs的CAR-T细胞产品治疗后出现的严重肺毒性相关。应避免靶向那些在再生能力有限的重要器官（如脑、肺、心脏）中也存在的TAAs，因为即使是轻微损伤，也可能导致具有潜在致命后果或长期后遗症的OTOT毒性。
此外，TAAs的表达模式可能具有动态性，某些TAAs在特定病理条件下可能在非恶性组织中上调，从而增加OTOT毒性风险。例如，肺上皮细胞中间皮素的表达通常较低，但在炎症性或纤维化肺部疾病背景下可能显著升高。这一发现强调了准确界定不同生理条件下靶点分布以及治疗期间持续监测抗原表达水平的重要性。
靶点覆盖率
靶点覆盖率指肿瘤病灶中表达特定靶抗原的癌细胞比例，是决定CAR-T细胞疗法疗效的关键因素。靶点覆盖率必须足够高，以确保有效靶向足够比例的癌细胞，从而产生临床获益，并最大限度降低因TAA阴性克隆导致肿瘤复发的可能性。例如，CD19和CD20这两种经临床验证的CAR-T细胞疗法靶点，在B细胞淋巴瘤患者的恶性细胞上表达率通常超过90%。此外， Claudin 18.2（CLDN18.2）靶向CAR-T细胞的持久缓解主要出现在CLDN18.2肿瘤内高表达的患者中（免疫组织化学检测显示≥70%的癌细胞呈2+和3+染色）。然而，实体瘤固有的异质性（患者内部和患者之间蛋白质表达谱存在差异），给实现足够高的靶点覆盖率带来了根本性挑战。此外，实体瘤中靶抗原的检测主要依赖活检样本或手术标本的免疫组织化学分析，通常仅评估有限的组织区域，难以捕捉特定患者单个肿瘤内部和肿瘤之间靶点表达的范围和空间异质性。
理论和实证证据均表明，在实体瘤中实现足够高的靶点覆盖率极具挑战性。提高靶点覆盖率的一种策略是靶向多种抗原，例如使用双特异性CAR-T细胞或不同单特异性CAR-T细胞的混合物。然而，此类多靶点CAR-T细胞产品也可能增加OTOT毒性风险，不过鉴于目前此类产品在临床试验中尚未得到广泛测试，这仍属于理论担忧。另一种有前景的方法是通过促炎细胞因子信号传导和先天免疫细胞激活，触发旁观者效应和/或诱导抗原扩散，从而激活内源性免疫系统，进而清除更广泛的癌细胞，包括不表达靶抗原的癌细胞。例如，一项针对复发性恶性胶质瘤患者的I期试验数据显示，颅内输注靶向IL-13受体α2（IL13Rα2）的CAR-T细胞后，脑脊液中内源性免疫细胞和炎症细胞因子水平迅速升高，表明内源性免疫细胞被募集和激活。这些发现表明，有可能放大CAR-T细胞诱导的内源性抗肿瘤免疫反应，这种反应以不依赖靶抗原的方式发挥作用，从而提高靶点覆盖率和治疗效果。
靶点稳定性
靶点稳定性指靶抗原在癌细胞上表达的一致性和持久性，这对于确保CAR-T细胞在整个治疗过程中保持有效性，并因此维持长期临床缓解至关重要。事实上，靶抗原丢失已被确定为CAR-T细胞疗法后阻碍治愈的关键耐药机制。在一项测试靶向EGFR变体III（EGFRvIII）的CAR-T细胞治疗复发性胶质母细胞瘤的临床试验中，对7名患者的肿瘤样本进行评估发现，其中5名（71%）患者治疗后的EGFRvIII表达水平较治疗前降低，这与治疗诱导的适应性耐药相关，涉及肿瘤免疫微环境的重塑。在评估靶向IL13Rα2的CAR-T细胞的临床前和临床研究中也观察到了类似结果。然而，并非所有抗原都具有相同的表达丢失倾向。例如，CLDN18.2似乎是一个高度稳定的靶点，不易发生表达丢失。在测试自体CLDN18.2靶向CAR-T细胞产品satricabtagene autoleucel（satri-cel）的I期CT041-CG4006试验中，重复活检和CLDN18.2表达分析显示，在接受评估的16名患者中，仅有1名（6%）在治疗后出现靶点丢失。另一项使用全身PET成像量化胃肠道癌病灶中CLDN18.2表达的临床研究也提供了进一步证据。该研究中，尽管接受过CLDN18.2靶向治疗的患者病灶中示踪剂摄取量在数值上低于未接受过该治疗的患者，但差异无统计学意义。这一发现表明，治疗诱导的应激和选择不会导致抗原显著丢失，进一步支持了CLDN18.2的相对稳定性。
新兴靶点
随着实体瘤CAR-T细胞疗法领域的发展，大量临床前研究和早期临床试验在不断完善我们对靶点选择最佳策略的理解，并在各种肿瘤类型中评估了众多靶点。以下重点介绍一些在实体瘤患者中显示出良好疗效前景的新兴CAR-T细胞疗法靶点，探讨其更广泛治疗应用的潜力以及该领域未来的研究方向。
1. 间皮素（Mesothelin）
间皮素在多种实体瘤类型（包括间皮瘤、肺癌、卵巢癌和胰腺癌）中广泛且高表达，而在非恶性组织中表达有限，使其成为一个有吸引力的治疗靶点。然而，将这一潜力转化为临床获益面临挑战，早期针对间皮素的CAR-T细胞疗法I期试验总体上显示出温和的疗效、有限的缓解持久性，有时还会出现严重的OTOT毒性。不过，在一项评估局部区域、胸腔内输注自体间皮素靶向CAR-T细胞（联合或不联合帕博利珠单抗进行全身性PD-1阻断）治疗27名恶性胸腔疾病患者的I期试验中，16名可评估患者中有2名（12.5%）获得部分缓解（PR），且这两名患者均接受了联合治疗；8名（50%）患者获得了持续≥6个月的疾病稳定（SD），且未报告OTOT毒性。
为进一步降低OTOT毒性风险，特别是在CAR-T细胞全身给药后，一项正在进行的I-II期试验正在评估一种逻辑门控CAR-T细胞产品，该产品结合了靶向间皮素的激活型CAR和靶向HLA-A02的抑制型CAR，用于治疗HLA-A02杂合性缺失的间皮素表达实体瘤患者。由于这些患者的HLA-A02缺失仅限于肿瘤，因此加入抑制型CAR旨在防止CAR-T细胞对保留HLA-A02表达的非恶性细胞产生活性。间皮素是CAR-T细胞疗法的明确靶点，但仍需等待临床突破，因此需要进一步优化和测试这一治疗策略。
2. EGFR及其变体
EGFR是一种跨膜糖蛋白，属于ErbB受体酪氨酸激酶家族，包括ErbB1（EGFR）、ErbB2（HER2）、ErbB3（HER3）和ErbB4（HER4）。在许多癌症类型中，包括非小细胞肺癌、乳腺癌和胃肠道癌症，EGFR过表达是肿瘤发生和进展的常见驱动因素，使其成为一个有前景的治疗靶点。在一项针对11名晚期EGFR阳性非小细胞肺癌患者的I期试验中，静脉输注自体EGFR靶向CAR-T细胞后，2名（18.1%）患者获得PR，5名（45.5%）患者获得持续2-8个月的SD，且未出现严重不良事件。然而，在一项针对转移性胰腺癌患者的I期试验中，EGFR靶向CAR-T细胞与严重的黏膜和/或皮肤及肺部OTOT毒性相关，这凸显了仔细评估和管理毒性的重要性。
EGFRvIII是EGFR的致癌突变体，由EGFR基因2-7号外显子框内缺失产生。这种截短蛋白不在非恶性组织中表达，因此是一种TSA，使其成为极具吸引力的靶点。EGFRvIII在多种癌症类型中常高表达，尤其是胶质母细胞瘤。多项测试EGFRvIII靶向CAR-T细胞的早期临床试验显示，其在复发性胶质母细胞瘤患者中具有潜在疗效信号。然而，观察到的临床活性温和且通常短暂，报告的中位无进展生存期（PFS）较短（1.3-5.2个月）。疗效有限在很大程度上归因于EGFRvIII表达的肿瘤内异质性以及治疗压力下抗原的快速丢失。一个可能的机制与EGFRvIII癌基因的基因组定位有关，它通常在染色体外DNA上高度扩增；细胞分裂过程中染色体外DNA固有的不稳定性和不均等分离会导致肿瘤异质性，并促进抗原阴性细胞的快速选择，从而导致免疫逃逸。因此，这些开创性研究表明，克服抗原异质性和防止抗原逃逸是该治疗方法未来取得成功的关键要求。
3. GD2
GD2是一种细胞表面双唾液酸神经节苷脂糖鞘脂，在多种肿瘤类型中过表达，包括神经胶质瘤、神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、黑色素瘤、尤因肉瘤、骨肉瘤和软组织肉瘤。2025年，一项测试自体GD2靶向CAR-T细胞（GD2-CART）治疗侵袭性H3K27M突变型弥漫性中线胶质瘤的I期试验报告了令人鼓舞的结果。在11名患者中，9名（81.8%）在静脉输注GD2-CART后神经系统症状得到改善，4名（36.4%）肿瘤体积显著缩小（52%-100%），其中1名获得持续>30个月的完全缓解（CR），另有3名（27.3%）肿瘤体积小幅缩小。所有患者均出现了与炎症相关的神经毒性，但通过严密监测和护理，这些不良事件得到了安全管理。此外，一项I-II期试验研究了第三代GD2靶向CAR-T细胞产品（GD2-CART01），该产品整合了两个共刺激结构域（源自CD28和4-1BB）和基于诱导型半胱天冬酶9的自杀构建体，结果证明该方法治疗高危神经母细胞瘤具有安全性和抗肿瘤疗效。在32名可评估疗效的高危转移性、复发和/或难治性神经母细胞瘤儿童患者中，10名（31.3%）获得CR，9名（28.1%）获得PR；5年无事件生存率和总生存率（OS）分别为30.3%和42.7%。在54名可评估安全性的患者中，43名（79.6%）出现可逆性细胞因子释放综合征（CRS），其中4名（12.5%）为3级CRS。此外，一名患者出现意识改变，需使用二聚化剂rimiducid激活半胱天冬酶9自杀构建体进行干预，最终GD2-CART01被快速清除。然而，经过进一步诊断检查，研究人员将这一神经系统不良事件归因于与CAR-T细胞疗法无关的脑出血，未报告其他中枢神经毒性事件。
4. IL13Rα2
IL13Rα2表达升高与神经胶质瘤患者的肿瘤分级更高和预后更差相关，使得这种细胞表面受体成为CAR-T细胞疗法的一个有吸引力的靶点。多项探索性I期试验的数据表明，向少数复发性胶质母细胞瘤患者颅内输注自体或异基因IL13Rα2靶向CAR-T细胞是可行且安全的。在一项更大队列的I期试验中，测试了一种自体第二代、4-1BB共刺激的IL13Rα2靶向CAR-T细胞产品，65名复发性胶质母细胞瘤或其他高级别神经胶质瘤患者被分配到五个治疗组中的一个，以测试两种不同的细胞制备平台和三种不同的局部区域给药途径（瘤内、脑室内或两者结合）。在58名可评估患者中，29名（50%）获得SD或更好的疗效，包括2名PR和1名CR，以及在方案外的CAR-T细胞疗法周期后获得的另1名CR。在22名接受最大可行剂量CAR-T细胞（每个输注周期200×10⁶个细胞，最多四个周期）的患者中，这些细胞通过旨在富集初始型、干细胞样记忆型和中心记忆型T细胞表型的平台制备，并通过瘤内和脑室内联合给药，无论疾病分期如何，中位OS为10.2个月。研究人员正在进一步测试这种创新的IL13Rα2靶向CAR-T细胞疗法，包括与免疫检查点抑制剂联合使用，以提高缓解率和持久性。
5. 紧密连接蛋白（Claudins）
紧密连接蛋白是整合膜蛋白，是紧密连接的关键组成部分，在控制细胞旁通透性和维持细胞极性方面发挥重要作用。CLDN18.2特异性表达于胃黏膜的分化上皮细胞，在30%-40%的胃和/或胃食管结合部癌（G/GEJCs）以及59.2%的胰腺癌中过表达。Satri-cel是首个自体CLDN18.2靶向CAR-T细胞产品，在晚期CLDN18.2阳性胃肠道肿瘤患者中显示出良好的疗效。在CT041-CG4006试验中，98名患者（其中15名接受satri-cel联合抗PD-1抗体特瑞普利单抗治疗）的总客观缓解率（ORR）为38.8%，中位PFS和OS分别为4.4个月和8.8个月。在接受satri-cel单药治疗的G/GEJC患者中，ORR为54.9%，中位PFS为5.8个月，中位OS为9.0个月。96.9%的患者出现CRS，但所有病例均为1级或2级。8.2%的患者出现胃炎或胃黏膜损伤作为OTOT不良反应，其中1名患者出现3级糜烂性胃炎。基于这些令人鼓舞的结果，一项多中心随机II期试验（CT041-ST-01）进一步评估了satri-cel在G/GEJC患者中的疗效和安全性。在156名先前接受过两种或更多线治疗的意向治疗人群中，独立审查委员会评估的satri-cel组中位PFS为3.25个月，而医生选择治疗组为1.77个月。此外，对这两项试验中先前接受过治疗的转移性胰腺癌患者数据的汇总分析显示，ORR为16.7%，中位PFS为3.3个月，中位OS为10.0个月，安全性特征可接受。
CLDN6的表达在生殖细胞肿瘤、卵巢癌、子宫内膜癌以及一些罕见恶性肿瘤中常见，而该抗原的生理性表达主要局限于胚胎上皮细胞。研究人员开发了一种自体CLDN6靶向CAR-T细胞疗法，并搭配了一种靶向抗原呈递细胞的脂质颗粒mRNA疫苗（CARVac），该疫苗旨在间接增强CAR-T细胞的刺激、扩增和持久性。I期BNT211-01试验评估了这种CLDN6靶向CAR-T细胞产品（联合或不联合CARVac）治疗22名先前接受过治疗的CLDN6阳性实体瘤患者的疗效，结果显示疗效良好且安全性可控，未观察到OTOT毒性。21名可评估患者的ORR为33%，包括1名CR。在最高剂量水平治疗的生殖细胞肿瘤患者中，ORR高达57%。与单独接受CAR-T细胞治疗的患者相比，同时接受CARVac治疗的患者CAR-T细胞扩增水平更高。BNT211-01试验正在进行中，正在重复剂量递增以确定关键试验的推荐II期剂量。
6. GUCY2C
鸟苷酸环化酶2C（GUCY2C）是肽激素鸟苷素和尿鸟苷素的受体，由于其表达仅限于肠道上皮细胞且在结直肠癌（CRC）中过表达，已成为CRC的治疗靶点。一项I期试验的初步数据显示，20名先前接受过大量治疗的GUCY2C阳性转移性CRC患者接受自体GUCY2C靶向CAR-T细胞（IM96）治疗后，安全性特征可控且疗效令人鼓舞。19名可评估患者的ORR为26.3%，中位PFS为7个月。值得注意的是，在3级剂量水平（12×10⁸个CAR-T细胞）治疗的患者中，ORR为40.0%，中位缓解持续时间为10个月。腹泻是GUCY2C靶向CAR-T细胞的一个显著OTOT毒性，55%的患者出现3级腹泻。另一项测试新型纳米抗体基GUCY2C靶向CAR-T细胞产品的I期试验显示，尽管队列规模较小（13名转移性CRC患者），但ORR更高，达到60%，且毒性特征相似。为了在这些良好信号的基础上进一步推进，研究人员正在开发下一代GUCY2C靶向CAR-T细胞产品。GCC19CART是一种新型第四代自体“CoupledCAR”产品，由GUCY2C靶向CAR-T细胞与三种表达IFNγ、IL-6或IL-12的CD19靶向CAR-T细胞亚群混合组成，旨在增强CAR-T细胞的增殖、迁移和浸润能力。在一项针对15名先前接受过大量治疗、GUCY2C高表达的转移性CRC患者的I期试验中，GCC19CART显示出与IM96相似的安全性和抗肿瘤活性，ORR为40%，中位PFS为6.0个月。
7. GPC3
硫酸乙酰肝素蛋白聚糖 glypican 3（GPC3）在60%-80%的肝细胞癌（HCC）中过表达，促进HCC细胞增殖，并与肿瘤分化不良和预后不佳相关。在两项测试自体GPC3靶向CAR-T细胞治疗13名晚期GPC3阳性HCC患者的I期试验中，观察到2名PR，1名患者获得持续SD并在3.5年后仍然存活。8名（61.5%）患者出现轻度、可逆性CRS；然而，也报告了1例5级CRS。另一项研究基于四项I期试验的数据，评估了在GPC3靶向CAR-T细胞中转入IL-15表达对成人或儿童GPC3阳性癌症患者的影响。结果发现，表达IL-15的“装甲型”CAR-T细胞产品在体内的扩增能力显著增强，在12名患者中诱导的ORR为33%，而接受非装甲型GPC3靶向CAR-T细胞治疗的12名患者ORR为0%。重要的是，尽管装甲型CAR-T细胞与CRS发生率增加相关，但所有病例均通过IL-6和/或IL-1阻断得到有效管理，或通过激活该细胞产品中包含的诱导型半胱天冬酶9安全开关快速缓解。其他几项评估整合了各种细胞因子产生模块的第四代、装甲型GPC3靶向CAR-T细胞产品的I期试验也显示出良好的安全性和疗效结果，为靶向GPC3的治疗潜力提供了证据支持。
CAR-T细胞疗法的适宜时机
目前，大多数评估实体瘤CAR-T细胞疗法的试验已招募或正在招募那些已用尽常规治疗方案的晚期疾病患者。这些患者通常面临肿瘤负荷高、疾病进展迅速以及难以采集足够T细胞等挑战。对于已获批的血液系统恶性肿瘤CAR-T细胞疗法，从血细胞分离到细胞输注的中位时间约为24至113天。这种漫长的制备周期以及潜在的生产失败风险，可能导致患者在等待期间因疾病快速进展和/或临床状况恶化而失去CAR-T细胞输注的资格。这些挑战共同凸显了确定CAR-T细胞疗法最佳时机的必要性，并且已经提出了几种解决这一问题的策略。
早期血细胞单采
血细胞单采是在T细胞被基因工程改造以表达CAR之前，从患者血液中收集T细胞的过程。实体瘤患者通常会接受多线标准治疗，这不仅会导致具有侵袭性和不可预测进展动态的高度耐药肿瘤的演变，还会对T细胞库造成累积损伤。这些先前的治疗会导致T细胞逐渐耗竭、增殖能力下降，并耗尽初始型和干细胞样记忆T细胞，而这些细胞对于成功制备CAR-T细胞和实现强大的体内活性至关重要。早期血细胞分离被提出作为应对这些挑战的一种策略。通过在启动标准全身治疗前收集高质量的T细胞，早期血细胞分离不仅能确保有强健的T细胞用于CAR-T细胞制备，还能在疾病进展时及时给予CAR-T细胞治疗。在弥漫性大B细胞淋巴瘤患者中，研究表明，与在挽救治疗后采集T细胞的传统方法相比，在首次复发时进行早期血细胞分离能够生成具有增强“适应性”的自体CD19靶向CAR-T细胞产品，其特征是初始T细胞比例更高、耗竭标志物表达更低以及体外功能更强。
此外，采用早期血细胞分离策略的CAR-T细胞疗法与PFS和OS改善的趋势相关。在CT041-CG4006试验中，晚期胃肠道癌症的侵袭性促使研究人员探索早期血细胞分离策略，15名（15.3%）患者在一线治疗期间接受了早期血细胞分离。有趣的是，与接受标准进展后血细胞分离的患者相比，接受早期血细胞分离的G/GEJC患者接受satri-cel单药治疗的中位PFS和OS在数值上更长。这种方法有效地将等待时间缩短了约4周，为复发和/或难治性疾病患者开辟了CAR-T细胞疗法的最佳窗口。上述评估GD2靶向CAR-T细胞治疗高危神经母细胞瘤的I-II期试验也提供了令人信服的额外证据。在这项研究中，与疾病复发后进行血细胞分离的患者相比，在诊断时、任何全身治疗前收集T细胞的患者具有更优的5年无事件生存率和OS。这些数据强调了收集未接受过治疗的T细胞群体对于CAR-T细胞疗法长期疗效的特殊重要性。
快速制备
血细胞分离后CAR-T细胞的制备通常包括多个步骤——细胞选择、病毒转导、细胞产品扩增和放行检测，整个过程需要2-4周。这种制备时间线可能无法满足疾病快速进展患者的紧急治疗需求。为了弥补这一差距，已开发出多种快速制备平台，将生产时间大幅缩短至仅几天。例如，一种名为T-charge的加速生产平台通过将体外培养时间缩短至<2天来保留T细胞的干性。该平台已被用于生成富含干细胞样记忆T细胞的自体CD19靶向CAR-T细胞产品（YTB323），与传统CAR-T细胞产品（如tisagenlecleucel）相比，该产品能够以显著更低的剂量发挥强效抗肿瘤活性。在弥漫性大B细胞淋巴瘤患者中，YTB323显示出良好的安全性特征和与tisagenlecleucel相当的疗效，但剂量约低25倍，从血细胞分离到输注的时间约为10天。类似地，FasT CAR技术是一种“同步激活-转导”方法，使用源自慢病毒的高基因转导效率XLenti载体，已被开发用于快速制备CD19靶向CAR-T细胞产品GC007F（FasT CAR T细胞）。FasT CAR方法同时激活和转导静息T细胞，无需体外细胞扩增，从而将生产时间从数周缩短至过夜。宾夕法尼亚大学的研究人员还证明了在24小时内制备功能性CAR-T细胞的可行性。这种加速方法基于优化的病毒载体递送系统，该系统绕过了初始T细胞激活和体外扩增步骤，从而在维持T细胞效力的同时加快了整个制备过程。事实上，在小鼠模型中，由此产生的非激活CAR-T细胞比使用标准方法制备的相应激活CAR-T细胞具有更强的抗白血病活性。
体内工程改造CAR-T细胞是另一种创新方法，旨在解决传统体外CAR-T细胞制备相关的耗时且资源密集的过程。这种新方法涉及使用病毒载体或纳米载体将编码CAR的转基因构建体直接递送至体内的T细胞。体内生成CAR-T细胞还消除了对淋巴耗竭化疗的需求，这对于晚期疾病或体能状态不佳的患者可能具有过高的毒性。ESO-T01是一种靶向抗TCR纳米抗体、免疫屏蔽（表达CD47）的慢病毒载体，旨在将靶向BCMA的CAR转基因直接递送至体内的内源性T细胞。除了直接靶向TCR外，慢病毒糖蛋白G中的关键残基被突变，以规避源自水疱性口炎病毒的载体对多种细胞类型的广泛嗜性。在一项首次人体I期试验中，4名多发性骨髓瘤患者接受了ESO-T01治疗。值得注意的是，所有4名患者均出现缓解，其中2名获得严格CR，2名获得PR。病毒滴度在12小时内达到峰值，并在48小时内下降，至关重要的是，在非T细胞中未检测到脱靶转导，表明具有高度的T细胞特异性。尽管这些早期结果令人鼓舞，但安全性仍然是首要关注的问题，特别是与插入性致癌导致继发性恶性肿瘤的理论风险相关。克服这一挑战的策略包括设计具有T细胞特异性嗜性的载体，或用识别T细胞表面蛋白（如CD3或CD8）的抗体包裹递送载体。
前线应用
与疾病进展后在后期使用相比，在早期 治疗中应用CAR-T细胞疗法具有重要的潜在优势。在早期治疗阶段，患者通常合并症更少、整体健康状况更好，因此可能更适合接受CAR-T细胞疗法。此外，在疾病早期或早期治疗阶段，肿瘤负荷通常更低，这不仅可能降低严重CRS和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）的风险，还可能增加实现持久肿瘤控制甚至治愈的可能性。这些考量促使人们努力将针对B细胞淋巴瘤的CD19导向CAR-T细胞疗法从三线或更后线治疗推进至二线，甚至可能用于高危患者群体的一线治疗。在ZUMA-12试验中，在一线治疗中测试axicabtagene ciloleucel（axi-cel）时，与ZUMA-1试验中三线及以上治疗使用的自体CAR-T细胞产品相比，该试验中的产品具有更高比例的初始样T细胞（CCR7+ CD45RA+）。先前已发现，这些初始样T细胞的丰度更高与扩增和持久能力增强相关，并且这种生物学优势似乎转化为更优的临床疗效：ZUMA-12试验中的CR率为78%，显著高于ZUMA-1试验中报告的54%。此外，评估satri-cel治疗晚期G/GEJC的I期CT041-CG4006试验数据表明，当这种CLDN18.2靶向CAR-T细胞产品作为一线治疗的一部分时，疗效更优。具体而言，在一线抗肿瘤干预后序贯给予satri-cel时（尽管仅5名患者），ORR为80%，中位PFS为15.2个月，1年OS为60%，而在后期治疗中给予时，相应数值分别为44.2%、4.2个月和36.5%。尽管样本量较小，但这些发现凸显了将CAR-T细胞疗法推进至一线治疗的潜力，特别是在实体瘤患者中。
在实体瘤中，常规治疗往往难以实现治愈，因此在术后探索细胞疗法是改善预后的另一个有前景的途径。原发性肿瘤通常由多个基因不同的亚克隆组成（通常具有空间异质性），手术切除会去除大部分（如果不是全部）肿瘤组织，包括异质性区域。原发性肿瘤切除后肿瘤负荷降低和异质性减少，可能有助于更安全、更有效地靶向任何微小残留病（MRD）。在胰腺导管腺癌和三阴性乳腺癌的临床前模型中，已证明CAR-T细胞能够有效靶向MRD，突显了其降低复发率和改善长期生存结果的潜力。在上述测试GD2-CART01治疗神经母细胞瘤的试验中，一个亚组包括8名无疾病证据但复发风险极高的患者，他们接受CAR-T细胞作为巩固治疗。经过1.3年的中位随访，这8名患者中有7名仍处于缓解状态，表明早期拦截微转移疾病是一种非常有效的策略。此外，考虑到CLDN18.2靶向CAR-T细胞（satri-cel）在转移性胰腺癌患者中已显示出令人鼓舞的疗效，目前正在I期CT041-ST-05试验中评估，对于CLDN18.2阳性非转移性胰腺癌患者，在手术切除和标准辅助全身化疗后额外给予satri-cel作为辅助治疗。
淋巴细胞清除
淋巴细胞清除旨在减少内源性淋巴细胞的数量，这些细胞可能通过充当“细胞因子 sinks”与CAR-T细胞竞争，从而调节免疫环境，为输注的CAR-T细胞的植入和长期存活创造最佳环境。这一过程已被证明在血液系统恶性肿瘤的CAR-T细胞疗法中至关重要，并且越来越多地被纳入实体瘤的过继细胞疗法中。在一项评估自体GD2靶向CAR-T细胞（GD2-CAR3）治疗神经母细胞瘤的适应性设计I期试验中，与未接受淋巴耗竭的患者相比，接受淋巴耗竭的患者体内CAR-T细胞扩增的曲线下面积增加了约6倍；联合抗PD-1抗体的治疗并未进一步增强细胞扩增。此外，淋巴耗竭组患者的稳态细胞因子IL-15的平均循环水平比非淋巴耗竭组高约10倍。重要的是，淋巴耗竭组患者的OS更长，表明淋巴耗竭诱导的稳态细胞因子水平升高以及由此产生的CAR-T细胞增殖增强，对于治疗疗效至关重要。其他几项I期试验的数据证实，淋巴耗竭可增强CAR-T细胞的扩增，但由于样本量有限，其对疗效的影响仍不明确。
氟达拉滨联合环磷酰胺（FluCy）是用于血液系统恶性肿瘤患者的基本淋巴耗竭药物。然而，实体瘤通常具有更复杂的免疫微环境，包含各种免疫抑制因子，这些因子可能阻止肿瘤浸润CAR-T细胞的积累和/或直接抑制其功能。仅使用FluCy进行预处理可能不足以调节这种微环境，因此可能需要使用其他药物。临床前和临床研究表明，白蛋白结合型紫杉醇能够穿过内皮细胞，在肿瘤基质中积累，并干扰癌细胞与其周围基质环境之间的相互作用。此外，白蛋白结合型紫杉醇可以消耗肿瘤相关的髓系来源抑制细胞，并减轻其免疫抑制作用。在CT041-CG4006试验中，在FluCy预处理方案中加入低剂量白蛋白结合型紫杉醇（单次100mg剂量），随后输注satri-cel，在先前接受过白蛋白结合型紫杉醇或其他紫杉烷类药物治疗无效的胃肠道癌症患者中取得了高缓解率。然而，对于不同类型的实体瘤，最佳药物组合可能有所不同。例如，在肺癌模型的临床前研究中发现，奥沙利铂等铂类药物可以诱导肿瘤微环境重塑，并激活肿瘤相关巨噬细胞分泌招募T细胞的趋化因子，从而改善CAR-T细胞的迁移。
局部区域给药
局部区域给药是一种克服CAR-T细胞全身给药相关的迁移效率低下和肿瘤浸润不足的策略。通过将CAR-T细胞直接递送至肿瘤或其邻近区域，这种方法可以提高局部治疗浓度，同时最大限度地减少全身暴露，从而降低重要器官的OTOT毒性。根据肿瘤负荷的解剖位置和范围，局部区域给药方法包括瘤内注射、胸腔和/或腹腔输注、颅内输注以及动脉内输注（例如用于HCC或肝转移）。
瘤内给药途径的初步临床结果来自一项I期试验，该试验对15名头颈部鳞状细胞癌患者进行了多灶性瘤内注射自体泛ErbB靶向CAR-T细胞。尽管先前有报道称，靶向ErbB家族成员（如HER2和EGFR）的CAR-T细胞会诱导严重的OTOT毒性，但瘤内注射高达10亿个泛ErbB靶向CAR-T细胞并未出现剂量限制性毒性。此外，未发现CAR-T细胞渗漏到循环系统中的证据，并且通过对一名患者注射放射性标记的CAR-T细胞，证实了CAR-T细胞在瘤内的滞留。尽管未观察到客观缓解，但60%的患者获得SD，中位OS为285天。鉴于这些最初报告的患者未接受淋巴耗竭，并且考虑到良好的安全性信号，该试验目前正在招募额外队列，在CAR-T细胞给药前接受淋巴耗竭。
对于胸腔或腹腔内的原发性和转移性肿瘤（包括间皮瘤以及胃肠道或妇科癌症引起的腹膜转移癌），胸腔内或腹腔内输注CAR-T细胞有可能广泛覆盖多个肿瘤结节，同时全身暴露有限。此外，腔内输注可能改善CAR-T细胞的持久性和功能。这些益处归因于高局部效应物-靶点比率和浓缩的细胞因子释放，形成促炎环境，同时腔内给药方法还限制了全身循环的稀释和免疫抑制作用。一项I期试验测试了环磷酰胺预处理后胸腔内输注间皮素靶向CAR-T细胞（联合或不联合全身性帕博利珠单抗）治疗27名恶性胸腔疾病患者的疗效。在23名可评估的间皮瘤患者中，中位OS为17.7个月，1年OS为74%；而在同时接受帕博利珠单抗治疗的患者中，相应数值分别提高至23.9个月和83%。尽管39%的患者在血液中可检测到CAR-T细胞超过100天（表明存在全身暴露），但未报告OTOT毒性。在另一项I期试验中，与静脉输注相比，腹腔内输注癌胚抗原（CEA）靶向CAR-T细胞取得了更优的疗效。然而，腹腔内给药组更频繁地观察到免疫相关腹泻和结肠炎。此外，腹腔内给药方法还存在肠穿孔或梗阻的额外风险。这些发现凸显了局部区域给药实际上可能增加邻近组织OTOT毒性的风险。
在中枢神经系统（CNS）肿瘤中，血脑屏障形成了一个独特的“免疫特权”区域，全身给药的CAR-T细胞可能被该屏障阻挡。鉴于大多数高级别胶质母细胞瘤是局部复发，理论上颅内给药CAR-T细胞有利于最大限度地提高CAR-T细胞向复发病灶的迁移。在一份初步病例报告中，一名复发性多灶性胶质母细胞瘤患者通过颅内途径接受自体IL13Rα2靶向CAR-T细胞治疗后，颅内和脊髓肿瘤均显著消退，同时脑脊液中细胞因子和免疫细胞水平升高。随后，多项I期试验证实了局部区域给药靶向不同抗原（如IL13Rα2、HER2、GD2或B7-H3）的CAR-T细胞治疗各种CNS肿瘤的可行性和疗效。
对于具有多个转移部位的患者，仅依靠局部区域给药CAR-T细胞可能不足以实现全面的肿瘤控制。然而，将CAR-T细胞的局部区域给药与各种全身疗法（如免疫检查点抑制剂）相结合，可能成为触发全身性抗癌免疫反应的“关键点火器”。上述针对恶性胸腔疾病患者的I期试验数据表明，局部区域CAR-T细胞治疗后使用帕博利珠单抗进行全身性PD-1阻断，可以诱导多克隆内源性免疫细胞，这可能有效克服肿瘤抗原异质性并降低抗原逃逸的可能性。此外，该试验中约40%的患者在 peripheral blood中可检测到CAR-T细胞长达6个月，且与长期疾病控制相关，表明局部区域输注后CAR-T细胞有可能实现持续的全身性持久存在。
CAR-T细胞的重复输注
CAR-T细胞输注后实现完全且持久的缓解，在血液系统恶性肿瘤和实体瘤中仍然是一项重大挑战。对于出现抗原阳性复发疾病的患者，重复输注原始CAR-T细胞产品是一种有吸引力的策略。一项回顾性分析涉及44名在首次CD19靶向CAR-T细胞输注后复发或难治的B细胞恶性肿瘤患者，结果表明，第二次输注可以带来持久缓解，且严重不良事件发生率较低。在首次输注前接受FluCy淋巴耗竭且第二次输注时CAR-T细胞剂量增加的亚组患者中，观察到了特别显著的获益。在ZUMA-1试验中，13名在初始对axi-cel产生缓解后出现抗原阳性疾病进展并接受axi-cel再治疗的患者，也观察到了类似的临床疗效和安全性结果。这些患者再治疗后的ORR为54%，大多数缓解出现在先前对axi-cel获得CR的患者中。两名患者的缓解持续时间比其首次对axi-cel的缓解更长；然而，中位缓解持续时间仅为81天。
在实体瘤中，单次输注后CAR-T细胞的持久性通常有限，通常仅持续数周至数月，这可能无法实现持久缓解。理论上，多次输注可以延长这种持久性，从而潜在地增强长期临床获益。这种方法不仅仅是重复初始治疗；还应利用首次输注后的见解来更有效地定制后续输注。在CT041-CG4006试验中，对于初始缓解为SD或更好但外周血中未检测到CAR-T细胞的患者，考虑进行satri-cel再输注。尽管安全性特征可接受，但与首次输注相比，第二次或第三次输注后外周血中CAR-T细胞的峰值扩增和持久性显著下降。在一项评估外周输注EGFRvIII靶向CAR-T细胞治疗胶质母细胞瘤患者的试验中，也报告了类似现象，重复输注未能诱导有效的CAR-T细胞扩增。相比之下，采用频繁局部区域给药的策略显示出更多希望。
在一项I期试验中，对弥漫性中线胶质瘤患者进行多次颅内输注GD2靶向CAR-T细胞具有良好的耐受性，部分患者接受了多达16次给药，并取得了显著的临床缓解。这些不同的结果表明，给药途径和局部肿瘤微环境可能对再输注策略的成功至关重要。其他可能导致结果差异的原因包括首次细胞输注后出现的抗原丢失或抗CAR免疫反应，尽管这两者都需要进一步证实。
尽管CAR-T细胞重复输注的安全性明显可接受，但优化患者选择和再治疗方案仍需考虑几个关键因素。首先，鉴于向抗原阴性复发肿瘤患者再次施用相同的CAR-T细胞产品几乎肯定无效，因此在再输注前确认靶抗原的持续存在至关重要。其次，输注时机可能很重要。鉴于CAR-T细胞向实体瘤的浸润通常有限，任何浸润的效应细胞都是宝贵的治疗群体。因此，可能需要延长输注间隔，以避免第二轮淋巴耗竭过早清除这些功能性肿瘤浸润CAR-T细胞或其他驻留效应细胞。第三，确定最佳细胞剂量同样重要。根据上述血液系统恶性肿瘤患者的数据，对于重复输注，应考虑使用更高剂量的CAR-T细胞，以克服潜在的宿主抗CAR免疫反应，这种反应可能由于CAR构建体中的非自身序列或源自基因转移载体的外源蛋白的免疫原性而产生。然而，这种剂量递增策略必须与毒性增加的风险仔细平衡。
疗效评估
目前迫切需要一种整合影像学数据和CAR-T细胞疗法独特特征的替代缓解评估框架。大多数实体瘤CAR-T细胞疗法的临床试验都将肿瘤缩小（ORR）作为主要疗效终点，通常根据实体瘤疗效评价标准1.1版（RECIST v1.1）指南进行评估。然而，RECIST v1.1最初是为接受常规化疗的患者设计的，仅评估肿瘤形态学变化。重要的是，CAR-T细胞诱导的炎症反应和免疫细胞浸润可能导致肿瘤大小最初短暂增加（无论是否出现新病灶），随后肿瘤负荷下降，这种现象被称为“假性进展”。CAR-T细胞诱导的假性进展已在B细胞淋巴瘤患者中得到证实。对于实体瘤，两名接受satri-cel治疗的转移性胰腺癌患者在细胞输注后第2周出现肝脏转移病灶增大，但血清肿瘤标志物CA19-9水平下降，随后在后续随访的CT检查中肿瘤总负荷降低。此外，这种炎症反应的表现可能因肿瘤位置而异。伴有腹膜或胸膜转移的患者在CAR-T细胞输注后，腹水或胸腔积液通常会短暂快速增加。对于CNS肿瘤患者，假性进展可能更为严重，在颅骨的有限空间内，CAR-T细胞浸润和/或炎症诱导的水肿可能导致一种独特且可能危及生命的综合征，称为肿瘤炎症相关神经毒性。尽管目前尚无严格的统计分析，但CAR-T细胞输注后观察到的实体瘤淋巴细胞浸润增加表明，假性进展的发生率可能高于免疫检查点抑制剂相关的假性进展。假性进展带来了重大的临床挑战，因为肿瘤学家必须在短暂的肿瘤耀斑和真正的疾病进展之间及时做出判断，考虑到在疾病进展的情况下延迟更换治疗可能对患者造成损害。
至关重要的是，与免疫检查点抑制剂不同，目前尚无专门针对实体瘤CAR-T细胞疗法的共识指南（如iRECIST）。这种标准化缓解评估框架的缺乏意味着，在首次随访扫描（通常在28天左右进行）中观察到的肿瘤大小增加可能被过早归类为疾病进展。这些观察结果凸显了优化放射学评估时机的重要性。在允许的临床条件下，初始评估时间可以安排在比化疗常规评估更晚的时间。根据上述经验证据，输注后1-2个月可能是初步评估治疗缓解的最佳时间点，并且应允许免疫未确认的疾病进展。使用这一时间点可以避免将因免疫反应增强导致的假性进展误解为真正的疾病进展，从而为是否需要额外治疗干预提供决策依据。
基于放射性核素的成像可以整合全身定量生理和断层扫描数据，从而增强治疗缓解评估。例如，[¹⁸F]-氟脱氧葡萄糖（FDG）-PET-CT已被证明在识别淋巴瘤患者中与CAR-T细胞相关的假性进展方面具有价值。除了识别早期疾病进展（无论是真正的还是假性的），代谢成像还引发了一个关键问题：当解剖学和功能性评估不一致时，如何对缓解进行分类。例如，对于根据常规成像（CT或MRI）评估为SD的患者，PET上的显著代谢缓解是否转化为更好的长期结局，目前尚不清楚。在一项评估间皮素靶向CAR-T细胞疗法治疗转移性胰腺癌的I期试验中，一名患者根据RECIST v1.1评估的最佳总体缓解为SD，但在FDG-PET-CT上所有肿瘤病灶的代谢活性体积减少了69.2%，所有肝脏病灶的FDG摄取完全降低。这种显著的代谢改善表明存在实质性的抗肿瘤活性，而仅通过解剖学测量无法捕捉到这一点。值得注意的是，针对CLDN18.2的基于抗体的核示踪剂（如¹²⁴I-18B10和⁶⁸Ga-NC-BCH）也已被开发出来，能够通过PET成像动态可视化和监测胃肠道肿瘤患者中该抗原表达水平的时空变化。这些技术既有助于筛选适合CLDN18.2靶向CAR-T细胞疗法的患者，也有助于实时分子监测治疗缓解。然而，基于分子成像的疗效评估的准确性可能会受到抗原下调或丢失的肿瘤的影响。因此，包括常规CT、MRI和FDG-PET-CT在内的多模态成像策略对于全面评估CAR-T细胞疗效仍然至关重要。
在多项研究中，外周血中评估的CAR-T细胞扩增水平较高与更好的初始缓解和持久缓解相关。尽管流式细胞术、免疫组织化学和PCR检测可用于量化外周血样本中CAR-T细胞的动力学，但细胞追踪技术的进步正使得能够在体内评估CAR-T细胞的生物分布、持久性和功能状态，这有望增强治疗疗效评估和疾病复发预测。可以使用直接细胞标记方法将放射性标记的示踪剂加载到CAR-T细胞中，从而在临床前模型和患者中检测CAR-T细胞在肿瘤内的积累。例如，⁸⁹Zr-oxine已被证明在体内成像IL13Rα2靶向或前列腺干细胞抗原（PSCA）靶向CAR-T细胞方面具有前景，能够提供有关肿瘤趋向性和生物分布模式的详细信息。然而，这种追踪方法仅适用于注射的细胞，因此无法在较长时间内可视化细胞扩增。为了克服这一限制，已开发出一种新方法，使用CAR靶抗原（如CD19的胞外域）作为PET探针，从而能够在不进行基因修饰的情况下对CAR-T细胞的持久性进行纵向和连续监测。迄今为止，该方法仅在白血病模型中得到验证，但有潜力与现有的实体瘤实验性CAR-T细胞疗法无缝整合。
液体活检生物标志物，包括循环肿瘤DNA（ctDNA）、循环肿瘤细胞和外泌体，可以提供有关肿瘤不断变化的遗传特征和动态抗肿瘤免疫反应的宝贵实时见解，这使得它们特别适合在CAR-T细胞治疗过程中进行纵向评估。例如，在接受抗PD-1抗体治疗的患者中，ctDNA水平可以作为区分假性进展和真正疾病进展的指标，敏感性为90%，特异性为100%。此外，研究表明，连续监测ctDNA水平能够预测接受CLDN18.2靶向CAR-T细胞治疗的胃肠道恶性肿瘤患者的临床结局。具体而言，在三名对satri-cel产生客观缓解的患者中，两名转为ctDNA阴性，一名ctDNA水平降低95%；两名SD患者也转为ctDNA阴性；在任何时间点ctDNA检测不到的患者，其OS显著更长。一份单独的病例报告描述了一名胃癌患者，在接受一次satri-cel输注后获得PR，但仍存在影像学残留病灶和可测量的ctDNA，且循环CAR-T细胞数量下降。基于这些发现，该患者接受了第二次satri-cel输注，最终达到完全缓解，表现为ctDNA检测不到且无MRD。重要的是，在影像学显示疾病进展前3个月，通过ctDNA检测就已发现后续的疾病进展。这份病例报告凸显了基于液体活检的评估有潜力提供有关肿瘤生物学和抗肿瘤免疫的动态、实时信息，这不仅有助于增强我们监测治疗疗效的能力，还有助于推动知情决策和个性化治疗策略的制定。
安全性管理
CAR-T细胞疗法的毒性可分为两类：与CAR-T细胞激活和随后高水平细胞因子全身性释放相关的毒性（主要是CRS和ICANS），以及由CAR-T细胞介导的对表达靶抗原的非恶性细胞的识别和裂解所导致的各种不良反应（即OTOT毒性）。几乎所有实体瘤患者在CAR-T细胞输注后都会出现CRS，尽管其发生率和严重程度总体上低于血液系统恶性肿瘤患者。目前已制定了多项指南，以协助CRS和ICANS的分级和管理。因此，本综述不涉及CRS和ICANS。如前所述，几乎所有靶抗原都并非完全具有肿瘤特异性，因此OTOT毒性对实体瘤的CAR-T细胞疗法构成了特殊挑战。一个显著的例子是，一名接受HER2靶向CAR-T细胞疗法的转移性结直肠癌患者出现了危及生命的肺毒性，据推测这是由于CAR-T细胞识别了非恶性肺组织中表达的HER2所致。
尽管OTOT毒性可能影响多个器官，但肺毒性是主要关注焦点，因为肺是CAR-T细胞严重且有时致命不良反应的常见发生部位。OTOT肺毒性与严重CRS具有一些共同特征，例如发热、严重低氧血症、影像学上的肺部浸润、低血压，以及多种细胞因子水平升高。因此，仅根据临床表现，难以确定肺毒性是由CAR-T细胞的直接OTOT效应还是CRS的间接效应引起的。此外，OTOT肺毒性可能与CRS甚至严重肺部感染同时发生。然而，与CRS相比，在OTOT毒性情况下，细胞因子水平和循环CAR-T细胞数量通常更低，且这些变化的发生通常更快。大多数严重的OTOT毒性发生在CAR-T细胞输注后的前3天内，而CRS的典型峰值通常出现在7-10天。因此，在细胞输注后不久进行密切监测（包括血清细胞因子、降钙素原、C反应蛋白、铁蛋白和血常规）对于早期识别和主动管理此类毒性至关重要。理论上，首选策略是使用全身性糖皮质激素减少CAR-T细胞的增殖，以治疗确诊的OTOT毒性。对于激素难治性病例，依托泊苷因其细胞毒性作用，可被考虑作为快速减少CAR-T细胞扩增的方法。
与CAR-T细胞疗法相关的肺部不良事件具有相当高的死亡率。尽管报告的高死亡率可能主要由CRS和感染驱动，但根据临床病例报告，严重的OTOT肺毒性也已知具有高死亡风险。在CAR-T细胞浸润肺组织的过程中，即使是小病灶周围也可能发生炎症渗出，导致广泛的肺组织渗出和肺功能受损。此外，先前存在的肺部病灶或转移可能由于异常组织中潜在的炎症反应而上调或暴露靶抗原。因此，通常不建议患有广泛肺转移或先前治疗（如免疫检查点抑制剂或抗体-药物偶联物）导致肺损伤的患者参加CAR-T细胞疗法试验。在启动CAR-T细胞疗法之前，所有患者都应接受详细的既往肺部疾病史询问、体格检查、肺功能测试、脉搏血氧仪检测和胸部CT检查。
随着来自非恶性人类组织的大规模多组学数据的日益丰富，毒性预测的全面性和准确性有望得到显著提高。研究人员基于78种组织、124种细胞类型和20种癌症类型中13,206种蛋白质的表达以及RNA谱，开发了CAR细胞疗法的“可靶向性图谱”。该数据集确定了超过100个单独靶点和超过100,000个靶点对，这些靶点和靶点对有望用于CAR-T细胞的合理工程设计。另一个研究小组通过单细胞测序评估了591个有前景的CAR靶基因在非恶性细胞中的表达，以确定不同组织类型的潜在OTOT毒性特征。该小组还开发了一个在线数据门户网站，使其他研究人员能够直接搜索多种细胞类型中各个CAR靶点的RNA表达水平数据，包括允许用户根据自己的研究调整表达阈值，以识别具有潜在高毒性风险的CAR靶点和组织。用户还可以浏览或搜索靶点对的表达谱数据，这为设计OTOT毒性风险更低的多靶点逻辑门控CAR-T细胞提供了强有力的理论基础。
当大量CAR-T细胞静脉输注时，OTOT毒性的可能性似乎会增加；因此，在未来的CAR-T细胞疗法首次人体研究中，有必要采用限制性剂量递增方案。考虑到无论初始剂量如何，CAR-T细胞都能在体内增殖到较高数量，因此也可以采用预激发剂量（也称为引导剂量）策略。采用这种方法，患者首先接受相对较低剂量的CAR-T细胞，使研究人员能够监测任何潜在严重不良事件的早期证据，并更好地了解CAR-T细胞的体内扩增、分布和耗竭情况。如果预激发剂量是安全的，同一患者可以接受全剂量CAR-T细胞输注。
结论
在快速发展的实体瘤治疗领域，CAR-T细胞是一种有前景但复杂的治疗方式。作为一种“活的药物”，CAR-T细胞具有在体内自我增殖的能力，这可以减少输注后的治疗频率和住院次数，从而提高患者的生活质量，同时还能提供持久的治疗益处。如本综述所述，优化实体瘤的CAR-T细胞疗法是一项复杂的、多方面的工作；然而，该领域的努力在早期临床试验中已显示出显著前景。涵盖靶点选择、早期血细胞分离、快速制备、一线应用、淋巴耗竭、局部区域给药、重复输注、疗效评估和安全性管理的临床策略取得了重要进展，但也面临着持续的挑战；解决这些挑战对于改善CAR-T细胞疗法在实体瘤患者中历来有限的疗效至关重要。此外，这些临床优化策略还与CAR-T细胞产品本身复杂的生物工程方面的深入研究并行推进。事实上，通过基因工程改造CAR-T细胞以抵抗耗竭、克服免疫抑制性肿瘤微环境并增强其肿瘤归巢能力，是改善治疗结局的关键补充方法。在对现有挑战和潜在解决方案有透彻理解的基础上，这些相互关联领域的持续创新，对于确立CAR-T细胞疗法作为一种更有效、更安全的核心治疗方法至关重要。
除了这些科学障碍外，巨大的后勤和经济挑战可能会限制这种治疗方式的广泛采用。自体CAR-T细胞疗法的高成本在某些血液系统恶性肿瘤的治愈潜力中是合理的，但在实体瘤治疗中，由于迄今为止临床获益较为温和，其成本受到了更多审视。因此，提高成本效益至关重要。在这方面，“现成的”异基因CAR-T细胞产品的开发提供了一种潜在策略。目前已有几种此类产品正在实体瘤的早期临床试验中进行评估，尽管它们面临着一系列独特的挑战，包括宿主抗移植物排斥反应和移植物抗宿主病的风险。
本综述还强调了未来需要探索的关键领域，不仅包括细胞工程和制备方面的技术进步，还包括对肿瘤生物学、肿瘤微环境复杂性和宿主免疫反应的更深入理解。沿着这些优化路径取得的临床进展凸显了CAR-T细胞疗法的变革潜力。此外，评估实体瘤CAR-T细胞疗法其他新靶点的试验仍在进行中。通过持续创新和这些多方面方法的战略整合，CAR-T细胞疗法有望成为实体瘤治疗的新支柱，为患者和临床医生带来新的希望，并可能在与这些具有挑战性的恶性肿瘤的持续斗争中重新定义治疗模式。
文献原文：Optimizing CAR T cell therapy for solid tumours a clinical perspective.pdf
来源：南风夜谈
